职业健康体检表

职业健康体检表

集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：

受检人签名用人单位盖章年月日年月日

二、既往病史

三、现病史

四、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————

周期

六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产

次，异常胎次

七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；

八、其它

注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：