保险基本原则：最大诚信原则例子

保险基本原则：最大诚信原则案例

案例：末完全履行告知义务拒赔案

案情介绍

1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动，末将真实病情告诉本人)住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经吴某推荐，与其一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾息癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

分析与结论

对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责任。

另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。

被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己巳患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病)，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。

本例思考

最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院做手术的事实，增大了保险人的风险，那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益，但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。

显然，本案中第二种观点更有说服力，观点也较合乎合同双方的真实情况，处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然，告知义务是最大诚信原则的重要体现之一，它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字，而生活则是丰富多彩的。在操作过程中，这一基础佳环节引起的纷争较多，表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在，不断充实完善这一氰度，以更好地维护自己的利益，恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。

保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线，双方都指责对方违背最大诚信原则，不谨慎履行告知义务，仔细分析众多此类案例之后，我们可以发现，此类问题产生的根镇多在承保程序上，保险公司为了扩大营业额，实现保鼻增长，

往往对程序的要求不够严，不够细，这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见，一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面，保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。

案例：突发先天性疾病是否为不实告知

案情介绍

1996年9月1日新学期开始，13岁的B上初申了，学校让新生每人交纳了保险费25元，其申学生平安保险10元，砧加疾病险15元。9月8日凌晨，B腹部剧烈疼痛，后经医院确诊为"左肾输尿管狭窄，左肾重度积水"，属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月，共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保，对先天性疾病，保险公司有明文规定 (《学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法》)，不免责赔偿。B的父亲对保险公司的处理方法不服，诉至法院，法院经过认真调查分析，最后判决:被告A保险公司于判决生效后10日内，给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。

分析与结论

《保险法》第十A条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明，末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生B所在申学办理 "学生平安附加疾病保险"业务时，没有按保险法的规定出据委托书，与投保人签订保险合同，学校只有投保学生的名册，没有任何投保手续。

A公司负责人则认为，学生家长没有履行如实告知义务，隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中，业务员是直接莉学生B所在学校讲的，有的老师可能宣传不到位，多数情况是投保人在不知保单条款的情况下，保险公司就收了保费，签了保单。显然，A保险公司的说法站不住脚，B应该得到赔偿。

保险法对保险人责任免除条款有明确规定，在订立保险合同时应该向投保人明确说明，末说明的该条款不产生效力。这份保险合同没有家长签字，而投保人是文教局，所以不符合法律程序。《保险法》明确规定，保险合同是最大的诚信合同，