急性心肌梗死溶栓治疗
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5. 感染性心内膜炎； 6. 妊娠； 7. 活动性消化性溃疡； 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 9. 痴呆或已知其他颅内病变。
严格把握适应症和禁忌证
溶栓药物的选择
1. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶 （UK）和链激酶（SK）
2. 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤 溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）
转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或艾司洛尔 、阿托品、山莨菪碱、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺 、可拉明、间羟胺等。
急救车设备包括：车载通讯、微信等，以便与中心医院随时取得联系 须配备血压心电监护仪、除颤仪（处于备用状态）、吸氧设备、气管
插管装置等。 抵达中心医院后直接进入导管室，一步到位行急诊冠脉造影检查和/或
维持血钾>4.5mmol/L
怎么溶？
溶栓前核心药物治疗
抗血小板治疗： 阿司匹林300mg负荷
氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛
负荷
180mg
溶栓前核心药物治疗
抗凝治疗：
普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/ （kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或 ACT至对照值的1.5-2.0倍。
强调普通肝素化也是第一时间应用的基础，核心治疗！
感 谢 聆听
参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.2015. 2.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 3.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治疗中国专家共识
谢谢！
3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶 （TNK-tPA）、瑞替普酶。
建议先选用特异性纤溶酶原激活剂Fra Baidu bibliotek
不同溶栓药物用法及特征比较
一般处理
吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡 镇痛，大便通畅
化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、 心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NTproBNP、D-二聚体等
应选普通肝素，而非低分子肝素
普通肝素vs低分子肝素
当前溶栓常见的误区
只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区
早期肝素化有利于闭塞血管的再通 !有利于 减少梗死血管血栓负荷！有利于减少无复流
• 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效 果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。
抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！
肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗
溶栓开始后。。。。
溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症 状、心电图ST段变化及心律失常
溶栓开始
单独建立一条静脉通路 瑞替普酶18mg+0.9%氯化钠10ml，缓慢iv，
>2min 30min后重复上一步
溶通了吗？
间接判定指标： 1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50% 2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前
抗血小板聚集：阿司匹林75~100mg qd+氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid
β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起， 逐渐加量，长期口服
ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起， 逐渐加量，长期口服
他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制 LDL-C ＜1.8mmol/L
急性心肌梗死溶栓治疗
急性心肌梗死定义
因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死
心肌梗死5种分型
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
ECG表现
急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程
>20min
开始坏死
3h
50%
6h
70%
24h
80%
1~2w
坏死心肌吸收、纤
维化
6~8w
瘢痕愈合
到14h内 3.2h内胸痛症状明显缓解 4.2-3h内出现再灌注心律失常
直接判定指标：冠脉造影
溶栓后处理
抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素， 推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整 使用剂量
溶栓2-3小时后应继续肝素 抗凝48小时，
避免血栓再闭塞！
只溶栓不抗凝 半途而废 危险度高！！
溶栓后处理
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！
不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度 第一效果
决定溶栓
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史； 2. 颅内恶性肿瘤； 3. 6 个 月 内 缺 血 性 卒 中 或
TIA史； 4. 可疑或确诊主动脉夹层
；
5. 呕血、便血等活动性出 血；
6. 3个月内的严重头部闭合 性创伤或面部创伤。
相对禁忌证：
1. 未 得 到 控 制 的 严 重 高 血 压 （ 收 缩 压 ≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）；
2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏
出血；
4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；
时间就是心肌
STEMI急救流程
静脉药物溶栓
血栓的组成
凝血与纤溶
纤维蛋白
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
易：所有医生，大部医院，诊所
机会性的
廉：价格低廉
时间窗治疗
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
溶栓后转诊
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!
STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转 至上级PCI医院行冠状动脉造影检查
转运前的准备
所有社区都应建立和保持一个STEMI救治体系。 建立定点联系的PCI医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出
准确判断和处理的问题。 要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时
PCI治疗，以保证院内最短的心肌再灌注时间。
关键点
对于STEMI患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！
心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间 决定策略大原则，无论采取的方式是溶栓或PCI，
早期溶栓是我国大部分基层地区适宜治疗方法，早期溶栓< 3小时等同PCI效果！应特别提倡早早期，早期就地即刻肝 素化+溶栓。
双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。 提前与定点的中心医院取得联系，以便中心医院做好PCI准备。 寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的
地区，应事先联系交通部门。
转运相关问题
转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进 行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。
严格把握适应症和禁忌证
溶栓药物的选择
1. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶 （UK）和链激酶（SK）
2. 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤 溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）
转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或艾司洛尔 、阿托品、山莨菪碱、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺 、可拉明、间羟胺等。
急救车设备包括：车载通讯、微信等，以便与中心医院随时取得联系 须配备血压心电监护仪、除颤仪（处于备用状态）、吸氧设备、气管
插管装置等。 抵达中心医院后直接进入导管室，一步到位行急诊冠脉造影检查和/或
维持血钾>4.5mmol/L
怎么溶？
溶栓前核心药物治疗
抗血小板治疗： 阿司匹林300mg负荷
氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛
负荷
180mg
溶栓前核心药物治疗
抗凝治疗：
普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/ （kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或 ACT至对照值的1.5-2.0倍。
强调普通肝素化也是第一时间应用的基础，核心治疗！
感 谢 聆听
参考文献：1.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南.2015. 2.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 3.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治疗中国专家共识
谢谢！
3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶 （TNK-tPA）、瑞替普酶。
建议先选用特异性纤溶酶原激活剂Fra Baidu bibliotek
不同溶栓药物用法及特征比较
一般处理
吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡 镇痛，大便通畅
化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、 心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NTproBNP、D-二聚体等
应选普通肝素，而非低分子肝素
普通肝素vs低分子肝素
当前溶栓常见的误区
只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区
早期肝素化有利于闭塞血管的再通 !有利于 减少梗死血管血栓负荷！有利于减少无复流
• 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效 果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。
抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！
肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗
溶栓开始后。。。。
溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症 状、心电图ST段变化及心律失常
溶栓开始
单独建立一条静脉通路 瑞替普酶18mg+0.9%氯化钠10ml，缓慢iv，
>2min 30min后重复上一步
溶通了吗？
间接判定指标： 1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50% 2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前
抗血小板聚集：阿司匹林75~100mg qd+氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid
β受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起， 逐渐加量，长期口服
ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起， 逐渐加量，长期口服
他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制 LDL-C ＜1.8mmol/L
急性心肌梗死溶栓治疗
急性心肌梗死定义
因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死
心肌梗死5种分型
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
ECG表现
急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程
>20min
开始坏死
3h
50%
6h
70%
24h
80%
1~2w
坏死心肌吸收、纤
维化
6~8w
瘢痕愈合
到14h内 3.2h内胸痛症状明显缓解 4.2-3h内出现再灌注心律失常
直接判定指标：冠脉造影
溶栓后处理
抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素， 推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整 使用剂量
溶栓2-3小时后应继续肝素 抗凝48小时，
避免血栓再闭塞！
只溶栓不抗凝 半途而废 危险度高！！
溶栓后处理
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！
不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度 第一效果
决定溶栓
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史； 2. 颅内恶性肿瘤； 3. 6 个 月 内 缺 血 性 卒 中 或
TIA史； 4. 可疑或确诊主动脉夹层
；
5. 呕血、便血等活动性出 血；
6. 3个月内的严重头部闭合 性创伤或面部创伤。
相对禁忌证：
1. 未 得 到 控 制 的 严 重 高 血 压 （ 收 缩 压 ≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）；
2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏
出血；
4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；
时间就是心肌
STEMI急救流程
静脉药物溶栓
血栓的组成
凝血与纤溶
纤维蛋白
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
易：所有医生，大部医院，诊所
机会性的
廉：价格低廉
时间窗治疗
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
溶栓后转诊
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!
STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转 至上级PCI医院行冠状动脉造影检查
转运前的准备
所有社区都应建立和保持一个STEMI救治体系。 建立定点联系的PCI医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出
准确判断和处理的问题。 要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时
PCI治疗，以保证院内最短的心肌再灌注时间。
关键点
对于STEMI患者来说，时间就是大片心肌，就是生命！
心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间 决定策略大原则，无论采取的方式是溶栓或PCI，
早期溶栓是我国大部分基层地区适宜治疗方法，早期溶栓< 3小时等同PCI效果！应特别提倡早早期，早期就地即刻肝 素化+溶栓。
双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。 提前与定点的中心医院取得联系，以便中心医院做好PCI准备。 寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的
地区，应事先联系交通部门。
转运相关问题
转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进 行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。