肌松药及其拮抗剂
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肌松药及其拮抗剂
概 述 (introduction)
概念 肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱
受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋 传递，产生肌肉松弛作用
分类
作用机制
去极化肌松药、非去极化肌松药
化学结构
但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 ∴ 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min
非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂
肌松作用，甚至会出现明显的 SCC Ⅱ相阻滞 不提倡此种给药方法 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药
理想的肌松药
• • • • • • • • • • 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
接近理想肌松药的产品
• 顺式阿曲库铵 • 罗库溴铵 • 维库溴铵
–非去极化作用 –起效快 –时效短-可控性 –恢复迅速 –无蓄积作用 –无心血管付作用 –无组铵释放 –能被完全拮抗 –药效高 –代谢产物无药理学上的活性 顺，罗，维 罗 顺，罗*，维* 顺 顺，罗* 顺，罗，维 顺 罗 （Sugammadex） 顺，罗，维 顺，罗
持续静脉输注速率： 应注意按需合理调整肌松强度
罗库溴铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
阿曲库铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
维库溴铵 0.06 ~ 0.1 mg· kg-1· h-1
顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.15 mg· kg-1· h-1
注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注
常用肌松药的推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化的要求 可使临床应用肌松药的剂量
追加肌松药的原则
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
肌松药的不良反应
• • • • 干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化 肌松药） • 术后肌松作用残留 • 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
临床应用肌松药的目的
1. 为气管插管提供肌松条件
2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌Biblioteka Baidu要求 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直
严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证
臵入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
常用非去极化肌松药
臵入喉罩的剂量 1 ~ 2 倍 ED95
气管插管的剂量 2 ~ 3 倍 ED95 3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min 4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右 注意：增加肌松药插管剂量 使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增加
肌松药相互作用
协同肌松药效应的药物：
卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、 抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂，等
增强肌松药效应的病理生理状态：
甾类和苄异喹啉类
作用时效
超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松） 中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵） 长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 突触外和突触前ACh受体
肌肉松弛药 神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体 肌松药作用于 接头后膜受体 阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递 产生肌肉松弛
ETCO2提示自主呼吸
5%
time 微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，
不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复
需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了
肌松药相互作用
去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐
肌松药相互作用
非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 ~ 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短 10%插管剂量肌松药 间隔 2~4 min 静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药
多库氯铵
慢速起效类
> 4 min
起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度
臵入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
琥 起效迅速、维持时间短、肌松完善 珀 固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命 胆 碱 血钾↑, Ⅱ相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅、 胃和眼内压↑ 应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分 类 特快起效类 起效时间 < 1 min
非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类
去极化类 琥珀胆碱
快速起效类
1~2 min
罗库溴铵
维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 米库氯铵
中速起效类
2~4 min
阿曲库铵 顺阿曲库铵
药物特性 患者病理生理特点 根据 决定追加肌松药 时间和剂量
药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求
长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 ~ 1/3 中时效肌松药 30 min 补充剂量间隔时间 长时效肌松药 60 min
概 述 (introduction)
概念 肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱
受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋 传递，产生肌肉松弛作用
分类
作用机制
去极化肌松药、非去极化肌松药
化学结构
但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 ∴ 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min
非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂
肌松作用，甚至会出现明显的 SCC Ⅱ相阻滞 不提倡此种给药方法 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药
理想的肌松药
• • • • • • • • • • 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
接近理想肌松药的产品
• 顺式阿曲库铵 • 罗库溴铵 • 维库溴铵
–非去极化作用 –起效快 –时效短-可控性 –恢复迅速 –无蓄积作用 –无心血管付作用 –无组铵释放 –能被完全拮抗 –药效高 –代谢产物无药理学上的活性 顺，罗，维 罗 顺，罗*，维* 顺 顺，罗* 顺，罗，维 顺 罗 （Sugammadex） 顺，罗，维 顺，罗
持续静脉输注速率： 应注意按需合理调整肌松强度
罗库溴铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
阿曲库铵 0.3 ~ 0.6 mg· kg-1· h-1
维库溴铵 0.06 ~ 0.1 mg· kg-1· h-1
顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.15 mg· kg-1· h-1
注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注
常用肌松药的推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化的要求 可使临床应用肌松药的剂量
追加肌松药的原则
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
肌松药的不良反应
• • • • 干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化 肌松药） • 术后肌松作用残留 • 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
临床应用肌松药的目的
1. 为气管插管提供肌松条件
2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌Biblioteka Baidu要求 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直
严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证
臵入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
常用非去极化肌松药
臵入喉罩的剂量 1 ~ 2 倍 ED95
气管插管的剂量 2 ~ 3 倍 ED95 3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min 4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右 注意：增加肌松药插管剂量 使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增加
肌松药相互作用
协同肌松药效应的药物：
卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、 抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂，等
增强肌松药效应的病理生理状态：
甾类和苄异喹啉类
作用时效
超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松） 中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵） 长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 突触外和突触前ACh受体
肌肉松弛药 神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体 肌松药作用于 接头后膜受体 阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递 产生肌肉松弛
ETCO2提示自主呼吸
5%
time 微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，
不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复
需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了
肌松药相互作用
去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐
肌松药相互作用
非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 ~ 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短 10%插管剂量肌松药 间隔 2~4 min 静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药
多库氯铵
慢速起效类
> 4 min
起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度
臵入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
琥 起效迅速、维持时间短、肌松完善 珀 固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命 胆 碱 血钾↑, Ⅱ相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅、 胃和眼内压↑ 应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分 类 特快起效类 起效时间 < 1 min
非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类
去极化类 琥珀胆碱
快速起效类
1~2 min
罗库溴铵
维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 米库氯铵
中速起效类
2~4 min
阿曲库铵 顺阿曲库铵
药物特性 患者病理生理特点 根据 决定追加肌松药 时间和剂量
药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求
长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 ~ 1/3 中时效肌松药 30 min 补充剂量间隔时间 长时效肌松药 60 min