内科护理病例分析ppt演示
合集下载
心内科护理病例讨论ppt范本模板
2. 主诉、现病史
病例讨论
主诉、现病史
患者男性，65岁，主诉
心悸、胸闷1周，加重2天。现病 史既往有高血压、糖尿病史，否认 冠心病、高脂血症等病史。无烟酒 等不良嗜好。
体检
T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/ 分，BP 150/100mmHg。心率 增快，心律不齐。双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。肝脾肋下未及。
3. 临床 护理模 式转变
由传统的单一 的护理模式向 综合护理模式 转变，加强患 者的整体护理。
3. 持续改进与学习
持续改进与学习
心内科护理病例讨论的结束并不意味着学习的结束，而是持续改进与学习的 起点。
总结
单击添加正文
1. 患者康复情况总结
患者康复情况总结 1. 患者入院时，主诉胸闷、气短，心电图显示 ST-T改变。心内科医生确诊为冠心病，收治入院。 2. 入院后，采取药物治疗、支架植入术等综合治 疗手段，病情逐渐好转。 3. 在出院前，患者恢复良好，心功能正常，胸闷、 气短症状消失，生活质量明显提高。 4. 在出院后，患者继续按医嘱服药，定期复查， 保持良好的生活习惯，病情得到了长期控制。
见哮鸣音。
3. 辅助检查
心电图示急性心肌梗 死，心肌酶谱升高， 心脏彩超示全心扩大，
室壁运动减弱。
2. 疑似诊断及鉴别诊断
疑似诊断及鉴别诊断
在这个章节中，我们将探讨心内科护理病例中的疑 似诊断和鉴别诊断。我们将讨论各种可能的诊断， 以及如何通过深入的病史询问和全面的体检来确诊。
我们还将讨论鉴别诊断，以便更好地区分与其他相 似疾病的病例。这可能包括心脏瓣膜病、心肌炎、 心力衰竭等。
辅助检查
心电图提示窦性心动过速，STT改变。心肌酶学检查正常。生 化检查血脂、血糖轻度升高。
内科学病例分析(课堂PPT)
❖ 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
内科病例分析
病例分析目的
❖ 诊断和诊断依据 ❖ 鉴别诊断 ❖ 进一步检查 ❖ 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。
❖ 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
病例1
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
❖
❖ 查 体 ： T37.5°C ， P110 次 / 分 ， R26 次 / 分 ， BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。
❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ ①、活动后气促10年 ❖ ②、体检肺气肿体征
呼吸内科咯血病例分享个案护理PPT
年龄：71岁
退休职工
家庭住址：湖北省恩施市太阳河
主诉：确诊小细胞肺癌9月，间断咯血1月，加
重1天
入院时间：2018年3月13日
病例基本情况
病史回顾：患者家属代诉9月前因肺部占位在武汉肿瘤医院行肺穿刺后病 检提示：左上肺小细胞低分化癌，未予以放化疗等积极治疗，1月来无 明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、痰中带血，偶有白色粘痰，无明显喘 息，无畏寒、发热，无心前区紧缩及压榨感，无心悸、心慌，无腹痛 、腹泻，无恶心、呕吐等，咯血后分别于2月11日，2月25日在我院住 院咯血量约1520ml/d,行药物（速止、云南白药）止血治疗后好转出院，并在此治疗 期间患者家属仍拒绝行放化疗，1天前无明显诱因再次出现咯血，咯血 量约200ml/次，为鲜红色，立即到我院急诊科行止血等对症治疗，仍 有反复出血，门诊以"咯血"收入住院。
病例基本情况
既往史 ：既往有"高血压"病史，2016年5月行肠道手术后病检为结肠 原位癌，无其他病史。 体格检查：T36.4℃ R 25次/分 P 63次/分 BP 140/68mmHg，sPO2
96%（吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，胸廓对 称，左肺可闻及湿性罗音，心率63次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余无明显阳性体征
应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生 长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。【2】
讨论
• 肺癌合并咯血行血管介入治疗（经支气管动脉化疗栓塞 BACE）的原理
BACE是选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉，常规行选择 性支气管动脉造影对适宜栓塞者，先行局部灌注化疗，再经 导管注入栓塞剂。
内科治疗护理病历讨论PPT
六个/片,成熟障碍.
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
最新内科病例分析(大理.ppt课件
实验室检查:Hb 140g/L, WBC 12×109/L,N 82％, L18％,PLT180×109/L;尿常规〔一〕;粪便常规 〔一〕.
二. 肺癌 1. 3. 分类
按解剖学部位分类：
（1）中央型肺癌 发生在段支气管以上至 主支气管的癌称为中央型
（一） 心绞痛
诊断要点
1. 一般情况 2. 症状 3. 体征 4. 心绞痛分型 ① 劳力性心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞
痛、恶化型心绞痛
② 自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞 痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛；
③ 混合性心绞痛。
鉴别诊断 1. 心脏神经症 2. 急性心肌梗死 3. 其他疾病引起的心绞痛 4. 肋间神经痛 5. 不典型疼痛
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲 尚可，大小便正常。
既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日 1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查 装修情况。
查 体 ： T 37℃ ， P 82 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤 巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位， 无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺 可闻及干啰音， 无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无 杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反 射正常。未引出病理征。
（2） 断层摄影 （3） 电子计算机体层X线扫描
治疗原则 手术、放疗、化疗、生物治疗。
病历摘要： 男性，58岁，室内装修店主，因 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色粘痰，拌右胸背部胀痛，无发
冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸 道感染服用抗生素及消炎止咳中药，效果不显 著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但 无大量咳血，即来院就诊。
二. 肺癌 1. 3. 分类
按解剖学部位分类：
（1）中央型肺癌 发生在段支气管以上至 主支气管的癌称为中央型
（一） 心绞痛
诊断要点
1. 一般情况 2. 症状 3. 体征 4. 心绞痛分型 ① 劳力性心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞
痛、恶化型心绞痛
② 自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞 痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛；
③ 混合性心绞痛。
鉴别诊断 1. 心脏神经症 2. 急性心肌梗死 3. 其他疾病引起的心绞痛 4. 肋间神经痛 5. 不典型疼痛
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲 尚可，大小便正常。
既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日 1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查 装修情况。
查 体 ： T 37℃ ， P 82 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤 巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位， 无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺 可闻及干啰音， 无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无 杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反 射正常。未引出病理征。
（2） 断层摄影 （3） 电子计算机体层X线扫描
治疗原则 手术、放疗、化疗、生物治疗。
病历摘要： 男性，58岁，室内装修店主，因 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色粘痰，拌右胸背部胀痛，无发
冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸 道感染服用抗生素及消炎止咳中药，效果不显 著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但 无大量咳血，即来院就诊。
肾内科护理查房()幻灯片PPT【60页】
精品文档
四史
❖ 现病史：患者 因“浮肿、尿少伴纳差六 天”入院，患者六天前出现颜面及双下 肢浮肿，呈可凹性，尿量渐减少（近两 日尿量约 400ml/d）伴纳差、恶心腹胀。
精品文档
四史
❖ 既往史：既往有高血压病史五年，不正 规服药治疗。
❖ 家族史：否认家族性传染病遗传病史。 ❖ 过敏史： 否认食物、药物过敏史。
精品文档
肾穿刺术后护理
❖ 穿刺点砂袋压迫，腹带包扎。 ❖ 卧床休息24小时，前6小时必须仰卧于
硬板床，不可翻身，一周内室内活动。 ❖ 血压观察：术后回房测即刻血压，以后
每30分钟测一次，如出现肉眼血尿，则 应视病情酌情增加观察血压次数。
精品文档
肾穿刺术后护理
尿液观察：术后应仔细观察病人前三次 排尿颜色，并留取尿标本送检。如有肉 眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内， 对血尿轻微、颜色淡红者，无需特殊处 理，颜色较深者应及时报告医生，遵医 嘱用止血药。
精品文档
五方面
❖ 饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。 ❖ 睡眠：正常。 ❖ 排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便
两天一次。 ❖ 自理能力及保健意识：生活能部分自理，健
康意识差。 ❖ 嗜好：无烟酒等不良嗜好。
精品文档
六心理社会
❖ 心理状态：焦虑，担心预后。 ❖ 对疾病 的认识：缺乏对疾病的治疗和护
❖ 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 缺乏肾穿、血 透相关知识。
❖ 潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心 律失常等。
精品文档
护理目标
❖ 住院期间体液保持平衡，体重不增加.体 重控制在62Kg左右。
❖ 病人食欲改善，营养摄入能够满足机体 需要。
❖ 住院期间不发生全身或局部感染。
四史
❖ 现病史：患者 因“浮肿、尿少伴纳差六 天”入院，患者六天前出现颜面及双下 肢浮肿，呈可凹性，尿量渐减少（近两 日尿量约 400ml/d）伴纳差、恶心腹胀。
精品文档
四史
❖ 既往史：既往有高血压病史五年，不正 规服药治疗。
❖ 家族史：否认家族性传染病遗传病史。 ❖ 过敏史： 否认食物、药物过敏史。
精品文档
肾穿刺术后护理
❖ 穿刺点砂袋压迫，腹带包扎。 ❖ 卧床休息24小时，前6小时必须仰卧于
硬板床，不可翻身，一周内室内活动。 ❖ 血压观察：术后回房测即刻血压，以后
每30分钟测一次，如出现肉眼血尿，则 应视病情酌情增加观察血压次数。
精品文档
肾穿刺术后护理
尿液观察：术后应仔细观察病人前三次 排尿颜色，并留取尿标本送检。如有肉 眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内， 对血尿轻微、颜色淡红者，无需特殊处 理，颜色较深者应及时报告医生，遵医 嘱用止血药。
精品文档
五方面
❖ 饮食：低盐优质低蛋白饮食，食欲差。 ❖ 睡眠：正常。 ❖ 排泄：泡沫尿，小便量少（400ml/d），大便
两天一次。 ❖ 自理能力及保健意识：生活能部分自理，健
康意识差。 ❖ 嗜好：无烟酒等不良嗜好。
精品文档
六心理社会
❖ 心理状态：焦虑，担心预后。 ❖ 对疾病 的认识：缺乏对疾病的治疗和护
❖ 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 缺乏肾穿、血 透相关知识。
❖ 潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心 律失常等。
精品文档
护理目标
❖ 住院期间体液保持平衡，体重不增加.体 重控制在62Kg左右。
❖ 病人食欲改善，营养摄入能够满足机体 需要。
❖ 住院期间不发生全身或局部感染。
内科症状护理ppt课件
高血压
高血压是一种常见的循环系统疾病，表现为头晕、头痛和胸闷，治 疗目标是控制血压、减少并发症和改善生活质量。
冠心病
冠心病是一种常见的循环系统疾病，表现为胸痛、胸闷和心悸，治 疗目标是改善心肌供血、减少心肌缺血和改善生活质量。
神经系统病例分析
01
脑卒中
脑卒中是一种常见的神经系统疾病，表现为突然出现的肢体瘫痪、感觉
患者教育在内科症状护理中具有重要作用 ，未来将更加注重患者教育，提高患者的 自我管理能力。
THANKS
感谢观看
血管疾病等原因引起。
眩晕
眩晕是指患者感到周围物体旋转 或自身晃动，可能由内耳疾病、
颈椎病等原因引起。
失眠
失眠是指患者入睡困难或睡眠质 量差，可能由精神压力、饮食不
当等原因引起。
03
内科症状护理原则
呼吸系统症状护理原则
咳嗽咳痰
遵医嘱使用止咳祛痰药物。 协助患者排痰，如改变体位、拍背等。
评估咳嗽的性质、频率和痰液的量，针 对不同病因采取相应的护理措施。
哮喘
哮喘是一种过敏性疾病，表现为反复发作的喘息、胸闷和 咳嗽，治疗目标是控制症状、减少发作频率和改善生活质 量。
肺癌
肺癌是一种恶性肿瘤，表现为持续的咳嗽、胸痛和呼吸困 难，治疗目标是早期发现、早期治疗和改善生活质量。
消化系统病例分析
胃食管反流病
胃食管反流病是一种消化系统疾病，表现为烧心、反酸和胸痛，治 疗目标是控制症状、减少并发症和改善生活质量。
循环系统症状护理实践
01
心悸护理
02
安排患者休息，避免剧烈运动；
保持情绪稳定，避免过度紧张；
03
循环系统症状护理实践
• 遵医嘱给予抗心律失常药物，以缓解症状。
高血压是一种常见的循环系统疾病，表现为头晕、头痛和胸闷，治 疗目标是控制血压、减少并发症和改善生活质量。
冠心病
冠心病是一种常见的循环系统疾病，表现为胸痛、胸闷和心悸，治 疗目标是改善心肌供血、减少心肌缺血和改善生活质量。
神经系统病例分析
01
脑卒中
脑卒中是一种常见的神经系统疾病，表现为突然出现的肢体瘫痪、感觉
患者教育在内科症状护理中具有重要作用 ，未来将更加注重患者教育，提高患者的 自我管理能力。
THANKS
感谢观看
血管疾病等原因引起。
眩晕
眩晕是指患者感到周围物体旋转 或自身晃动，可能由内耳疾病、
颈椎病等原因引起。
失眠
失眠是指患者入睡困难或睡眠质 量差，可能由精神压力、饮食不
当等原因引起。
03
内科症状护理原则
呼吸系统症状护理原则
咳嗽咳痰
遵医嘱使用止咳祛痰药物。 协助患者排痰，如改变体位、拍背等。
评估咳嗽的性质、频率和痰液的量，针 对不同病因采取相应的护理措施。
哮喘
哮喘是一种过敏性疾病，表现为反复发作的喘息、胸闷和 咳嗽，治疗目标是控制症状、减少发作频率和改善生活质 量。
肺癌
肺癌是一种恶性肿瘤，表现为持续的咳嗽、胸痛和呼吸困 难，治疗目标是早期发现、早期治疗和改善生活质量。
消化系统病例分析
胃食管反流病
胃食管反流病是一种消化系统疾病，表现为烧心、反酸和胸痛，治 疗目标是控制症状、减少并发症和改善生活质量。
循环系统症状护理实践
01
心悸护理
02
安排患者休息，避免剧烈运动；
保持情绪稳定，避免过度紧张；
03
循环系统症状护理实践
• 遵医嘱给予抗心律失常药物，以缓解症状。
内科护理学-神经系统疾病病人护理PPT课件PPT课件
1.通常发病无明显诱因，多在活动中突然发病。 2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。 3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。
（一）临床表现特点
（二）神经系统表现 栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。 神经系统表现与脑血栓形成相似。 （三）原发病表现 如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。
注 意 对于偶发TIA者，不论何种原因所致， 都应看作是脑卒中的重要危险因素，需积极进行治疗。 对于频发TIA者，要急诊处理，迅速控制症状。
实施护理
五、护理诊断/问题
1．知识缺乏：缺乏本病的防治知识 与缺乏宣教有关． 2．潜在并发症：脑卒中。 3．有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。
课堂小结
1、脑栓塞常见于中青年人活动中突然发病。是急性脑血管疾病中起病最急的疾病。 2、治疗、护理与脑血栓形成相似，但禁忌溶栓治疗。
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
▲TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过24小时即可完全恢复。 ▲ TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。 ▲护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。
课堂小结
脑血栓形成★
评估病人
病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成。
▲ 溶栓注意事项 ★
2．康复护理 （1）肢体康复：见本章第1节有关内容。 （2）语言康复：见本章第1节有关内容。 3．病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。 注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难。
（一）临床表现特点
（二）神经系统表现 栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。 神经系统表现与脑血栓形成相似。 （三）原发病表现 如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。
注 意 对于偶发TIA者，不论何种原因所致， 都应看作是脑卒中的重要危险因素，需积极进行治疗。 对于频发TIA者，要急诊处理，迅速控制症状。
实施护理
五、护理诊断/问题
1．知识缺乏：缺乏本病的防治知识 与缺乏宣教有关． 2．潜在并发症：脑卒中。 3．有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。
课堂小结
1、脑栓塞常见于中青年人活动中突然发病。是急性脑血管疾病中起病最急的疾病。 2、治疗、护理与脑血栓形成相似，但禁忌溶栓治疗。
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
▲TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过24小时即可完全恢复。 ▲ TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。 ▲护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。
课堂小结
脑血栓形成★
评估病人
病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成。
▲ 溶栓注意事项 ★
2．康复护理 （1）肢体康复：见本章第1节有关内容。 （2）语言康复：见本章第1节有关内容。 3．病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。 注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难。
心内科护理病例讨论ppt范本模板
护士需与患者建立良好的沟通，了解患者的心理需求，提供心理支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
5. 康复护理
护士需协助患者进行康复训练，指导正确的体位和呼吸方法，促进患者心肺功能的恢复。
3. 护理观察与评估
持续关注患者心内科疾病症状，如心悸、胸痛、气喘等，评估患者病情程度。
1. 疾病症状
观察并记录患者接受的护理措施效果，如药物治疗、氧疗、心理支持等，评估护理措施的合理性。
2. 提高心血管疾病自我管理：通过健康教育，让患者了解自我管理的重要性，鼓励规律服药，控制血糖、血压、血脂。
4. 控制血糖：使用胰岛素泵或胰岛素皮下注射，定期监测血糖。
2. 护理难点与挑战
心内科患者常伴有高血压、心律失常等症状，导致生理状态变化，护理工作需紧密监测患者生命体征。
1. 患者生理变化
心内科患者往往焦虑、抑郁等心理压力较大，护理人员需给予患者心理关怀，增强患者的心理适应能力。
2. 患者病情描述
患者
主诉
现病史
体格检查
初步诊断
3. 护理诊断
1. 焦虑与恐惧
患者因长期无法活动而感到焦虑和恐惧。
2. 营养不良
患者因长期无法活动，可能出现营养不良，影响身体恢复。
3. 感染
患者长期卧床，易发生皮肤、口腔、泌尿道等部位感染。
4. 压疮
患者长期卧床，可能出现压疮，影响康复进度。
4. 护理目标
3. 心理关怀
心内科患者病情变化快，需密切观察，及时采取紧急措施，确保患者安全。
2. 病情变化的紧急处理
心内科患者需要遵循特殊的饮食和运动指南，以维持良好的生理状态。
4. 饮食和运动指导
3. 经验教训与改进措施
针对本次病例中出现的问题，重新梳理并优化护理流程，确保护理工作更加科学、规范。
5. 康复护理
护士需协助患者进行康复训练，指导正确的体位和呼吸方法，促进患者心肺功能的恢复。
3. 护理观察与评估
持续关注患者心内科疾病症状，如心悸、胸痛、气喘等，评估患者病情程度。
1. 疾病症状
观察并记录患者接受的护理措施效果，如药物治疗、氧疗、心理支持等，评估护理措施的合理性。
2. 提高心血管疾病自我管理：通过健康教育，让患者了解自我管理的重要性，鼓励规律服药，控制血糖、血压、血脂。
4. 控制血糖：使用胰岛素泵或胰岛素皮下注射，定期监测血糖。
2. 护理难点与挑战
心内科患者常伴有高血压、心律失常等症状，导致生理状态变化，护理工作需紧密监测患者生命体征。
1. 患者生理变化
心内科患者往往焦虑、抑郁等心理压力较大，护理人员需给予患者心理关怀，增强患者的心理适应能力。
2. 患者病情描述
患者
主诉
现病史
体格检查
初步诊断
3. 护理诊断
1. 焦虑与恐惧
患者因长期无法活动而感到焦虑和恐惧。
2. 营养不良
患者因长期无法活动，可能出现营养不良，影响身体恢复。
3. 感染
患者长期卧床，易发生皮肤、口腔、泌尿道等部位感染。
4. 压疮
患者长期卧床，可能出现压疮，影响康复进度。
4. 护理目标
3. 心理关怀
心内科患者病情变化快，需密切观察，及时采取紧急措施，确保患者安全。
2. 病情变化的紧急处理
心内科患者需要遵循特殊的饮食和运动指南，以维持良好的生理状态。
4. 饮食和运动指导
3. 经验教训与改进措施
针对本次病例中出现的问题，重新梳理并优化护理流程，确保护理工作更加科学、规范。
护理内科病例分析
、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3〜4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38 C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6 C,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。
血常规：白细胞12.2 X109/L。
X线胸片：两肺透亮度增加。
初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期）,阻塞性肺气肿（急性加重期）。
护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。
④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。
体格检查：T36 C, P96次/分, R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。
辅助检查：白细胞11.0 X109/L,N78 %,L22 %X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。
初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。
护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代
谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服
用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰
增进精神健康：潜能性
▪ 五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题
（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
护理诊断的陈述(2)
组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直接 因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描 述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。
NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
7、感知
8、认知
9、感觉
NANDA确定的128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调
医护合作性问题
▪ 是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
▪ 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降 精力困扰
▪ 二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
VerbalCommunlcatlon)
▪ 三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
内科护理病例分析
一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的组成部分
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊施来解决、缓解或进行监测 的，而不能是与医疗范畴有关的问题。
5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关 因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态 紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向， 若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏 家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
书写护理诊断的注意事项
1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。 3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，
不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断， 要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。