乙型肝炎的预防和治疗

乙肝治疗药物的疗效
目前真正具有较好抗病毒疗效的药物屈指可数 细胞因子类的干扰素 细胞因子类的干扰素 核苷类似物中的拉米夫啶 核苷类似物中的拉米夫啶 中药提取物氧化苦参碱 中药提取物氧化苦参碱 而且药物的疗效非常有限 疗效决定于患者本身感染状态 单一特效药目前是不可能的 抗病毒治疗的成功与否主要决定于两个方面 是否有效的抗病毒治疗 是否能诱发产生或提高对病毒的特异性免疫反应
乙肝病毒感染的危害
慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的 病毒强100倍 倍 病毒强 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化， 展可导致肝硬化、肝细胞癌。 展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。
急性肝炎分期
慢性肝炎： 急性乙型肝炎：潜伏期70-80天 急性乙型肝炎：潜伏期70-80天，可 转为慢性肝炎 慢性乙型肝炎：病程超过半年 慢性乙型肝炎：病程超过半年
①慢性迁延性肝炎 ①慢性迁延性肝炎
食欲不振、乏力、腹胀、肝痛 食欲不振、乏力、腹胀、
②慢性活动性肝炎 ②慢性活动性肝炎
症状较重，黄疸、 症状较重，黄疸、肝病面容
乙肝病毒
炎症反应
正常肝组织
肝癌组织
病毒感染导致肝炎和肝细胞癌的确切机理尚待阐明
HBV感染的现状 HBV感染的现状
全球HBV感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚 全球HBV感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚 太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 占疾病死亡原因的第9 占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 死亡数均居传染病前列
儿童感染易慢性化
• 儿童本身感染得越早，慢性化程度越高，
形成免疫耐受和机体对病毒清除能力的减 低越突出，所以治疗的难度越大。
乙肝病毒 — 全球问题
乙肝病毒感染为全球死因的第 乙肝病毒感染为全球死因的第 9 位 为传染病发病率的第 为传染病发病率的第 2 位、死亡率的第 3 位 死亡率的第 1.3 全球病毒携带者 3.5 亿、中国 1.3 亿 100万人 每年死于乙肝及其相关疾病约 100万人 乙肝病毒感染是全球性的严重问题
HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 不随粪便排出，除非有消化道出血者。 不随粪便排出 试验证明：污染 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存 阳性血液的粪便保存 数日后HBsAg即转阴。 即转阴。 数日后 即转阴 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。
血液传播、 血液传播、
（输血、血制品、 输血、血制品、 医疗器械等） 医疗器械等）
母婴 传播 日常生活
（伤口、共用刀具、 伤口、共用刀具、 消化道粘膜破损或 溃疡等） 溃疡等）
性传播
乙肝传染源
各种急性、慢性乙肝病人以及 各种急性、慢性乙肝病பைடு நூலகம்以及HBsAg携带者均 携带者均 为传染源。 为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物 主要存在于病人的血液。 主要存在于病人的血液 如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微， （如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微， 故仍以经血传播为主。 故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重 携带者常无症状，不易被发现， 携带者常无症状 要的传染源。 要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病 毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。 阳性者传染性强。 毒复制指标 、 阳性者传染性强
抗原抗体系统检测临床意义
HBsAg HBeAg 抗HBe 抗-HBc
IgM IgG
抗-HBs
临床意义 感染或无症状携带者 急性肝炎有传染大三阳 急性肝炎有传染大三阳 慢性肝炎有传染大三阳 慢性肝炎有传染大三阳 急性肝炎趋向恢复小三阳 急性肝炎趋向恢复小三阳 恢复期传染性低 既往感染或接种疫苗 未感染， 未感染，无免疫力
反映肝脏纤维化和肝硬化的项目: 反映肝脏纤维化和肝硬化的项目
包括白蛋白（ ）、总胆红素 ）、单胺氧 包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧 ）、总胆红素（ ）、 化酶（ ）、血清蛋白电泳等 化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝 ）、血清蛋白电泳等。 脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红 脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红 素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。 素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。 近几年在临床上应用较多的是透明质酸（ 近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、 透明质酸 ）、 层黏蛋白（ ）、 型前胶原肽和Ⅳ型胶原。 ）、Ⅲ 层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽和Ⅳ型胶原。测 定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细 定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、 胞和成纤维细胞的变化
腹水及腹壁静脉曲张
肝掌
蜘蛛痣
1．上学和就业问题； 上学和就业问题； 同事关系问题； 2．同事关系问题； 恋爱和婚姻问题； 3．恋爱和婚姻问题； 家庭生活问题； 4．家庭生活问题； ……
后果： 后果：巨大的经济损失 和严重的社会问题!!! 和严重的社会问题
传播途径
乙肝病毒的传播途径主要有：
成人急性乙肝患者95%可恢复 成人急性乙肝患者95%可恢复
• 成人急性乙肝患者经过充分休息、适当的
营养和护肝药后，多在6 营养和护肝药后，多在6个月内恢复。一旦 感染时间超过6 感染时间超过6个月，大多数便转为慢性感 染。没有出现任何症状，肝功能正常，而 转为慢性感染的患者，便是通常所说的乙 肝病毒携带者。
肝大、 肝大、肝功能异常 可有黄疸
病毒性肝炎：
甲型病毒性肝炎(HAV) 乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV) 戊型病毒性肝炎(HEV)
HFV 已型肝炎病毒 HGV 庚型肝炎病毒 TT型肝炎病毒 TTV TT型肝炎病毒
皮肤黄疸
巩膜黄染
甲型和戊型表现为急性肝炎 甲型和戊型表现为急性肝炎 表现为 丁型多表现为 多表现为慢性肝炎 乙、丙、丁型多表现为慢性肝炎
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决定患者病情轻重的因素― 决定患者病情轻重的因素―大三阳
表面抗原 HBsAg E抗原 HBeAg 核心抗体 检测均是阳性 一般认为， 一般认为，大三阳传染性相对较强 演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大
决定患者病情轻重的因素― 决定患者病情轻重的因素―小三阳
肝功能在临床上检查
反映肝细胞损伤的项目:
丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT ALT）、 ALT 门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST AST）、 AST 碱性磷酸酶（ALP ALP）、－谷氨酰转肽酶（－ ALP GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在临床症 GT或GGT 状如黄疸出现之前ALT就急剧升高 重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT 逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出 现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。
乙肝治疗方法
抗病毒药物
核苷类似物 拉米夫丁 阿德福韦 L-nucleosides 恩替卡韦 Emtricitabine Clevudine LY582563 病毒包装抑制剂 AT-61，AT 130 AT-61， Bay 41-4109 41基因治疗药物 小分子干扰RNA 小分子干扰RNA 反义寡核苷酸
乙型肝炎的 预防和治疗
肝炎的类型：
病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害
病毒性肝炎
• 概念：是由多种肝炎病毒引起的，以 概念：是由多种肝炎病毒引起的，以
肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染 肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染 病 疲乏、 疲乏、食欲减退 • 主要表现
联合治疗的现状
拉米夫定＋干扰素 拉米夫定＋ 拉米夫定+ 拉米夫定+泛昔洛韦 拉米夫定+ 拉米夫定+阿德福韦 拉米夫定+L拉米夫定+L-dT L-dT+L-dC dT+L拉米夫定＋胸腺肽α1 拉米夫定＋胸腺肽α
急性乙肝的治疗原则
目前无特效药物 目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病 无特效药物， 所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、 所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适 当营养、 当营养、注意对症用药要保肝不伤肝 应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择1～2种 应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择1 中西药物， 中西药物，以促进肝细胞修复 病初消化道症状较重，尿量减少， 病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可 适当静注葡萄糖 黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素， 黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素，警 惕向重症肝炎发展 一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素
反映肝脏肿瘤的血清标志物: 反映肝脏肿瘤的血清标志物
用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白 用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白 AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断， ）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断 （AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它 在肝癌患者出现症状之前8 在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高 α－L－岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发 岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发 ），血清AFU 性肝癌诊断的阳性率在64％～84 之间， 64％～84％ 性肝癌诊断的阳性率在64％～84％之间，特异性在 90％左右。 90％左右。 另外在患有肝脏肿瘤时－GT、ALP、 另外在患有肝脏肿瘤时－GT、ALP、亮氨酸氨基 转肽酶（LAP）、 ＇－NT等也常常出现升高。 ）、5 NT等也常常出现升高 转肽酶（LAP）、5＇－NT等也常常出现升高。
反映肝脏分泌和排泄功能的项目: 反映肝脏分泌和排泄功能的项目
总胆红素（ 包括总胆红素（TBil）、直接胆红素 总胆红素 TBil） （DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。患 有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性 肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血 红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时， 都可以出现总胆红素升高。
蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用 臭虫等吸血昆虫在 传播中的作用 尚无确实的证据。 尚无确实的证据。
高危人群
母亲是HBV感染者的婴儿 感染者的婴儿 母亲是 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员
乙肝病人检查指标
肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、 肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、 PT、血氨 PT、 病原学检查 免疫学检查 分子生物学检查 其他实验及辅助诊断
免疫调节剂
alphaalpha-干扰素 常规干扰素 聚乙二醇干扰素 复合干扰素 非特异性免疫治疗 白介素-12、 白介素白介素-12、 白介素-18 胸腺肽胸腺肽-alpha 特异性免疫治疗 HBsAg抗体 抗HBsAg抗体 HBV蛋白疫苗 HBV蛋白疫苗 HBV DNA 疫苗 T细胞体外扩增 树突状细胞免疫治疗
表面抗原 HBsAg E抗体 核心抗体 检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性） 检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性） 通常是由大三阳转变而来，是人体针对E 通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了 一定程度的免疫力， 一定程度的免疫力，小三阳的传染性较小 但有些E抗原和E 但有些E抗原和E抗体均为阴性的人 感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E 感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原 如果病毒DNA阳性 病毒血症存在， 阳性， 如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性
传播途径
乙肝病毒的传播途径主要有：
血液传播、 血液传播、
（输血、血制品、 输血、血制品、 医疗器械等） 医疗器械等）
母婴 传播 日常生活
（伤口、共用刀具、 伤口、共用刀具、 消化道粘膜破损或 溃疡等） 溃疡等）
性传播
澄清对传播途径认识的误区
HBV并不经口途径传播。依据是： 并不经口途径传播。依据是： 并不经口途径传播
反映肝脏合成贮备功能的项目:
包括前白蛋白（PA）、白蛋白 包括前白蛋白（PA）、白蛋白 ）、 Alb）、胆碱酯酶（CHE） ）、胆碱酯酶 （Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血 酶原时间（PT） 酶原时间（PT）等。 前白蛋白、 前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合 成蛋白质的能力减弱。 成蛋白质的能力减弱。 凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏 凝血酶原时间（PT） 合成各种凝血因子的能力降低。 合成各种凝血因子的能力降低。