损伤控制性手术与创伤性肝破裂

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2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡 低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量 输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在8090mmhg之间
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低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
撕裂，实质裂伤深度＜1cm.
Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血 肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm.
Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩 大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或 仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.
Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶 内有1-3个Couinaud肝段受累。
→生命体征不稳定→手术。
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• 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生 命体征不稳定→不能去 CT检查。
→立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）
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腹部开放性损伤
• 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保 守治疗。
• 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。
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• 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。青海地处高 原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在 第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显 提高抢救成功率。
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肝脏损伤分级
• 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜
上；
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2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；
•
3、星状破裂；
•
4、肝静脉和肝后静脉损伤。
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国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分 支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
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肝脏被膜下血肿
血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止 血。
→生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。
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• 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细 胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→ 保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。
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2.3术前检查
• 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 • 只查血常规、 B超、配血。
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动 态观察积液有无增多趋势。
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开腹的指征
• 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征
平稳→ CT （生命征不稳时行CT检查很危险—杀 人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出
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保守治疗不成功
• 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。 • 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 • 3、肝内感染→ 手术。 • 4、腹腔再次出血→手术。
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3.手术室处理
ISS>35分，T<34 ℃,酸中毒ph<7.2,血 凝异常aptt60sec,低血压收缩压 <90mmhg,出血>4L，凝血异常， PT>19秒,PTT>60秒
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DCS的步骤
• 1.院前处理 • 2.急诊处理 • 3.手术室的处理 • 4.ICU处理 • 5.二次手术
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1.院前处理
简单处理
迅速转移
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2.急诊处理
♠ 复苏 ♠ 保温 ♠ 术前检查 ♠ 决定手术方式
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低压复苏
• 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。
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低压复苏的注意事项
• 1.不能用于严重脑外伤的患者 • 2.不能延长低压复苏时间
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大量输液 低体温
血液稀释 急性创伤性休克
血凝病
血凝病
死亡率
凝血异常
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最危险的因素
冷液体
暴露
低
产热低
体
血管收缩 温
低灌注
低体温
血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 心输出量下降
死亡率 升高
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肝实质裂伤
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肝实质裂伤
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肝静脉裂伤
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严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异常， 即死亡三联。
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但经过简单方法的止血，然后 进行二次或者更多次的确定手术止 血，则可以明显提高救治率。即采 用损伤控制性手术的原则-----DCS
损伤控制性手术与创伤性肝破裂
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损伤控制的概念
以最短的时间、最简单的 方法控制危重患者的损伤
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起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制 军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港 口进行维修。
Байду номын сангаас
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• 损伤控制性手术（damage control surgery）的 概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认 识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈 螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代 谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环” （bloody vicious cycle）最终导致机体生理耗 竭，难以耐受传统手术方式的打击
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防止低体温措施--ER
• 1.保温----提高室温，加热装置 • 2.输注热液体(39--42℃) • 3.低压复苏
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液体加热器
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复温毯
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2.2 止血复苏
• 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。
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止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板。和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过 3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后 下腔静脉/肝静脉主支。
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
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以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1
级。
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肝脏损伤分级
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根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤
1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以