改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术后并发淋巴漏患者的护理_陈小艳

予同情和安慰,及时告知手术成功的消息,同时组织

家属、朋友给予社会支持,以消除其负面情绪反应,适当的与患者交谈一些与疾病无关的生活趣事,分散患者的注意力,促进患者康复。

参考文献:

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(本文编辑 丁迎春)

改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术后并发淋巴漏患者的护理

陈小艳

Nursing care for lymphorrhea patients treated with modified laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection M Chen X iaoy an 摘要:21例原发性睾丸肿瘤患者于根治性睾丸切除术后,成功实施改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(LR PL ND ),3例患者出现术后淋巴漏,给予心理疏导、引流管管理、饮食护理等措施,患者平均住院(9.6?2.4)d,术后随访6~18个月,CT 检查未见腹膜后积液或囊肿。提出护理人员密切观察病情,采取系统的心理疏导、引流管护理、饮食护理是L RPL N D 术后淋巴漏患者康复的有效保证。

关键词:原发性睾丸非精原细胞性生殖细胞肿瘤; 改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术; 淋巴漏; 护理

中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:1001-4152(2010)16-0025-02 DOI :10.3870/hlx zz.2010.16.025

作者单位:武汉大学中南医院泌尿外科(湖北武汉,430071)陈小艳(1974-),女,本科,主管护师,护士长收稿:2010-03-14;修回:2010-04-23

腹膜后淋巴结清扫术是治疗原发性睾丸非精原细胞性生殖细胞肿瘤(Nonseminomatous Germ Cell Tumor ,N SGCT )的重要治疗手段,明显提高患者的整体生存率[1]。随着外科技术尤其是腹腔镜技术的发展,改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(Laparo s -copy Retroperito neal Ly mph Node Dissection,LR -PLN D)的应用也日臻成熟[2]

。但在淋巴结清扫过程中,难免会伤及较大的淋巴管,导致术后淋巴漏。淋巴漏可导致大量水分、电解质、蛋白质及淋巴细胞的丢失,使机体发生低蛋白血症,还可因细胞丢失、免疫系统功能受损而致术后感染,加重淋巴液的渗出,造成恶性循环。2001年6月到2009年12月,我科21例LRPLND 患者中3例发生术后淋巴漏,对其进行整体护理,效果满意,报告如下。1 临床资料

1.1 一般资料 21例原发性睾丸肿瘤行根治性睾丸切除术后LRPLND 患者,年龄26~42(29.6?1

2.3)岁。左侧6例,右侧15例。术前均行B 超、CT 、X 线、肿瘤标志物检测等检查,诊断为原发性睾丸肿瘤,临床分期:Ñ期14例,Òa 期5例,Òb 期2例。均行根治性睾丸切除,术后病理检查证实为NS -GCT ,病理类型包括胚胎癌8例,畸胎癌8例,混合癌

5例。患者均于根治性睾丸切除术后3~8周再次接受LRPLND 。

1.2 手术方法 全麻下取健侧60b ~90b 斜卧位,于脐缘穿刺Veress 针建立二氧化碳气腹,再于脐缘、平脐腋前线、脐与剑突中点、脐与耻骨联合中点分别作10m m 、10mm 、5mm 、5m m 切口并相应置入Tro -car 。脐缘处Tr ocar 置30b 观察镜,镜下用超声刀打开侧腹膜,上至肝脾区,下至盆腔入口。将结肠内翻,打开盆腹膜至内环,于内环处游离精索至精索残端,分离输精管至膀胱外用可吸收夹夹闭后离断,向上游离精索至髂血管处,暴露输尿管和髂血管,左侧从下而上,沿着髂血管、腹主动脉与输尿管间切除主动脉旁、左髂总动脉区域和主动脉前淋巴组织,上至左肾血管周围的淋巴组织;右侧从上而下切除肾血管周围淋巴组织,并沿着腹主动脉与输尿管间切除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉前及腹主动脉与腔静脉之间的淋巴组织以及右髂总血管区域、腹主动脉前的淋巴组织,术中注意保护两侧交感神经链和肠系膜下动脉。切除的淋巴组织置入标本袋后取出。创面充分止血置外引流管。

1.3 结果 21例患者均成功实施LRPLND,18例顺利康复,住院4~8(5.3?1.8)d 出院。3例患者于术后(

2.3?0.4)d 出现淋巴漏,均符合淋巴漏诊断标

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25#护理学杂志2010年8月第25卷第16期(外科版)

准[3]:腹膜后出现乳糜性引流液;非血性引流液并且淀粉酶测定值正常;引流液经乳糜定性或甘油三酸脂测定确定为淋巴液。淋巴液210~730(320.0? 130.0)m l/d,术后3~6d达到高峰。保守治疗后,淋巴液渗漏减少,拔除引流管后切口愈合好,9~14 (9.6?2.4)d恢复正常出院。术后随访6~18个月, CT检查未见腹膜后积液或囊肿。

2护理

2.1心理护理患者及家属对手术期望值较高,当术后并发淋巴漏时,对疾病的愈后产生悲观情绪及恐惧心理;尤其是同类手术患者提前康复出院时,更加剧其不良情绪。另外,静脉营养治疗的高费用,也加重了患者的心理负担。因此,在积极治疗的同时,护士经常与患者交流,认真耐心地倾听其主诉,避免在患者面前谈论有关医疗费用问题,以减轻其心理压力。请专科医生细致介绍淋巴漏的治疗及预后,使患者清楚了解自己的病情,稳定心理状态,积极配合治疗。护士态度和蔼,各项护理工作动作敏捷、操作规范、技术娴熟,努力使患者满意,取得其信任和配合。

2.2腹膜外引流管的护理保持引流管通畅,严格无菌操作,预防逆行感染。将引流管固定于适宜的位置和长度[4],便于护理操作和患者床上活动,以避免引流管扭曲、下垂、脱落等情况发生。密切观察引流液的颜色、性质及量,以了解淋巴漏进展。3例淋巴漏患者中,2例术后第2天、1例术后第4天发现引流液明显增多,且进食后逐渐增加,通过对引流物常规检查,确诊为淋巴漏。经保守治疗,患者均顺利拔除引流管出院。

2.3饮食护理淋巴漏的治疗与饮食密切相关,因此需加强患者的饮食健康教育与管理。¹起始期:术后1~2d,禁食。此期处于手术后创伤胃肠功能恢复期,淋巴引流液量少,靠基本静脉营养和水分来维持机体的生理需要。º高峰期:术后3~6d,低脂饮食。此阶段患者开始进食,淋巴漏大量产生,宜进食清淡易消化、低盐、低脂肪、高维生素、优质蛋白质饮食,注意营养均衡。可食用面条、粗粮、鱼、蔬菜、水果等食物,据个体差异,酌情调整用餐量与餐次。每3天检查血浆蛋白、血糖、尿糖、电解质,发现异常,随时纠正,调整治疗方案。当引流液>500ml/d时,应禁食并使用全胃肠外营养(T PN),按150kJ/(kg#d)、热氮比150B1配制3L袋,全部由外周静脉输注。本组3例患者均选择锁骨下静脉穿刺输入,严密观察滴速,保持60g tt/m in,10~12h输完。输注期间监测血压、呼吸、脉搏,每6小时1次。注意观察锁骨下静脉导管衔接处有无松动或脱落,局部有无外渗或肿胀,导管有无扭曲,导管内有无血凝块堵塞等。»缓解期:术后7~10d,低脂、高蛋白、高营养素饮食。此阶段淋巴漏逐渐减少,患者机体功能基本恢复,需要加强营养。按200kJ/(kg#d)、热氮比120B1配制低脂食谱,可食用大米、牛肉、鱼、鸡鸭、瘦肉、海产品、蔬菜、水果等食物,据个体差异,酌情调整用餐量与餐次。通过规范的饮食护理,3例均顺利渡过高峰期,康复出院。

3讨论

LRPLND术后淋巴漏的发生原因尚不清楚, Shapiro等[5]分析1520例腹膜后淋巴结清扫术,发现1.2%并发淋巴漏。本组21例患者有3例发生淋巴漏,且都发生于我们开展LRPLND的早期,可能与早期操作技术熟练程度有关,发生原因可能是:钝性分离损伤微小淋巴管;术中漏扎大的淋巴管;腹腔镜手术中电刀、超声刀的不规范使用,未能妥善处理淋巴管。其典型的临床表现为:术后引流液增加,进脂肪餐者出现乳糜样引流液,患者神情萎糜;血液检查白蛋白持续低于正常,淋巴细胞明显减少;实验室检查腹腔液中总脂质高于血清总脂质或腹水涂片苏丹染色发现多量脂肪微球。因此,术后密切观察,注意询问患者有无腰痛或腹部不适,观察腹腔引流液颜色及量的变化,对引流液量突然增加且禁食时为淡黄色,进脂肪餐后为乳白色者,要高度怀疑淋巴漏[6],及时报告医生进行引流液的检验,以便及时诊断和治疗。本组3例均及时发现确诊,并予以积极治疗,除体外持续引流、预防感染、局部理疗等常规治疗外,还根据淋巴漏的严重程度及病情进展,制定不同的低脂饮食方案进行干预[7],结合全胃肠外营养,同时通过心理疏导缓解患者焦虑、恐惧、悲观的心理,加强腹膜外引流管护理,以及饮食等综合的整体护理措施,患者均顺利康复出院。

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(本文编辑钱媛)

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#Journal of Nursing S cien ce Aug.2010Vol125No116(Surgery E dition)