小儿肺炎支原体肺炎的诊治研究新进展

小儿肺炎支原体肺炎的诊治研究新进展

发表时间：2018-03-14T13:32:50.650Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第28期作者：王文清

[导读] 本文对MPP的临床表现、并发症、肺外损害、影像学特点及治疗进展等做一综述，以期提高对本病的认识。

天津市蓟州区人民医院 301900

摘要：肺炎支原体（MP）是介于细菌和病毒之间的、能独立生活的、最小的病原微生物，主要通过呼吸道传播，是目前支气管炎、肺炎的重要病原之一，并且可导致血液、神经、消化、泌尿、循环等多系统及皮肤的病变，常年均可发病，冬春季多见，是儿童及青少年社区获得性肺炎中最常见的致病菌之一。MP感染有周期性流行的特点，每3-7年流行1次。肺炎支原体肺炎（MPP）多见于年长儿童，发病率正逐年升高，且流行间隔在缩短，有越来越低龄化趋势。同时难治性或重症病例明显增多，尤其是学龄儿童，可表现为肺不张、胸腔积液、肺脓肿及坏死性肺炎，并可引起肺外并发症，甚至迁延不愈，成为儿科医生非常关注的临床问题。本文对MPP的临床表现、并发症、肺外损害、影像学特点及治疗进展等做一综述，以期提高对本病的认识。

关键词：儿童；肺炎支原体肺炎；临床表现；治疗

一、临床表现

在儿童和青少年常见，婴幼儿也有发病。潜伏期约2-3周，四季均有发病，冬春季较多。症状轻重不一，有发热、厌食、咳嗽、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等，体温大多数在39°C左右，多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液，有时阵咳似百日咳样。体征依年龄而异，常表现为症状和体征的不平衡，（1）症状重，体征轻，表现高热持续不退，咳嗽剧烈X线胸片改变不重，听诊罗音不明显。（2）症状轻，体征重，高热消退快，咳嗽不剧烈，但X线胸片示肺内可见大片实变影，听诊可闻及管状呼吸音及明显罗音。MPP可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿等。近年来，MP感染肺外表现逐渐受到重视，可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害多是斑丘疹、猩红热样皮疹等；血液系统包括溶血性贫血、血小板减少等；胃肠道系统可见呕吐、肝损害等；肌肉、关节损害如关节痛、肌痛；心血管系统如心肌炎等。中枢神经系统最为严重，表现为脑膜脑炎、小脑损害等，王维、申昆玲［1］报道肺炎支原体肺炎合并脑梗死3例。MP感染还可引起泌尿系统损害，表现为镜下血尿，尿中白细胞，尿蛋白轻度增高。也可引起中耳炎，淋巴结炎，过敏性紫癜，还可使哮喘患儿体内过敏抗体升高，加剧哮喘患儿气道炎性反应等。

二、影像学改变

MPP早期肺部体征与肺部X线征象不平行，临床症状相对重而肺部体征相对少，胸片异常率明显高于肺部阳性体征，故对该病的诊断应强调早期拍摄胸片。病变多为单侧，大多在下叶，呈大片阴影或间质病变基础上并有斑片影。近年来，国内外不断有报道呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多趋势［2］，肺部体征多不明显或出现较晚，肺内并发症以肺不张为主。

三、实验室检查

MP的实验室检测包括血清Ig-M抗体，冷凝集实验等，血清学检查是目前诊断MP感染的最好方法。MPP支原体抗体升高在病程的第2-4周阳性率最高，在1周内及4周以上则明显降低，IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。外周血白细胞数及中性粒细胞数多正常或轻度升高，而CRP多有升高，重症病例可出现淋巴细胞减少。CRP可能与检查时肺损伤的严重程度相关［3］。肺功能有不同程度的改变，以小气道受损为主，部分患儿可出现暂时气道高反应及气流受限的可逆性。此外，MPP还可合并其他病原菌感染，以肺炎链球菌多见，其次还可合并病毒感染。

四、治疗

1.抗生素治疗 MP对四环素、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类均敏感，但因四环素对儿童可引起四环素牙，喹诺酮类影响软骨生长，氨基糖苷类具有耳毒性、肾毒性，因此在儿童中只推荐使用大环内酯类。常用的是红霉素、阿奇霉素序贯疗法，婴儿予红霉素口服或静脉滴注7-10天。>1岁儿童口服或静脉滴注阿奇霉素5天，停4天，根据肺炎的轻重，再继续口服或静脉滴注阿奇霉素3天，停4天用3天，此方案可重复2-3次。因国内过度使用大环内酯类药物，大环内酯类耐药极为严重，产生的新型抗生素泰利霉素和噻霉素尚处于临床试用阶段。重度患儿多数合并有细菌感染，对痰培养合并细菌感染者，根据药敏加用敏感抗生素；对痰培养无细菌生长临床不能除外细菌感染者，可加用三代头孢类抗生素。

2.激素的应用对于重症MP感染，因全身炎性反应重应尽早加用激素。对于MP感染引起中枢神经系统感染等，应用激素可促进并发症的早期恢复。使用前应排除结核感染。

3.丙种球蛋白作为一种免疫调节剂已在许多不同病原所致的重症肺炎治疗中应用。多数学者倾向于重症MP感染，肺炎并发症的辅助治疗，一般MP感染不常规应用。

4.其他治疗李军［4］等报道布地奈德吸入及口服抗过敏药能缩短疗程，减少反复呼吸道感染，认为吸入布地奈德是MP感染的首选辅助治疗。谢木木等［5］应用西咪替丁联合大环内酯类抗生素协同治疗MP感染，降低大环内酯类不良反应，疗效显著，且不易产生耐药性。另外，中药制剂有一定免疫作用，有报道口服中药通过调节细胞因子水平从而调节患儿免疫功能。对伴有胸腔积液的患儿应尽早行胸穿或胸腔闭式引流；对合并有肺不张者应尽早肺灌洗及体位引流；对有外科手术指征者应尽早手术治疗；对出院时胸片、胸部CT或肺功能仍有异常者一定要重视定期随访，如随访未恢复者可外科手术治疗以减少后遗症的发生。

综上所述，针对MPP患儿应根据具体情况选择合适的治疗方法，以减少MP对脏器的损害，避免并发症发生，降低复发率。如何解决日趋严重的耐药现象及降低难治或重症病例、开发新型制剂是今后深入研究的方向。

参考文献：

[1]王维，申昆玲等.肺炎支原体肺炎合并脑梗死三例分析，中华儿科杂志.2009，47（12）：946-949.

[2]陈小娟，呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎临床分析，国际医药卫生导报.2011，17（5）：557-560.

[3]李文郎，陈爱华等.MP-DNA CRP及白血球的联合检测在诊断支原体肺炎中的价值，浙江临床医学.2011，13（9）1007-1008.