腹主动脉阻断球囊置入术同意书

腹主动脉球囊阻断术同意书

病人姓名__________性别_____年龄_____岁，于_________年_____月______日，在我院_______科____床住院，住院号_________诊断为_____________________________________。经医生研究后提出需做__________________________________________________________介入手术治疗，医生向我们说明了介入检查和介入治疗的必要性，而且还向我们详细说明了以下各项检查和治疗中出现的可能性和危险性。并且我们愿意将所有影像检查资料作为科研及教学使用。经过我们认真考虑后，决定与医院医生合作，对术中、术后可能出现的问题能够谅解，并愿意承担各种风险及费用。

1.术中X线可能对患者产生不可预知的损害。

2.造影剂过敏；

3.导丝导管意外、血栓形成、异位栓塞等，导致器官组织的缺血坏死；

4.术中出血，穿刺部位血肿、夹层、假性动脉瘤形成、血栓形成、股动脉

闭塞等，可能需要外科手术；

5.术中主动脉破裂，严重者至出血性休克、死亡或外科开胸手术。

6.术中球囊阻断主动脉血流后可能造成心功能衰竭，脑血管意外。

7.术中依然可能发生难以控制的出血，需行子宫动脉栓塞或子宫切除，甚

至危及生命。

8.术后感染。术后介入治疗综合症。

9.术后球囊处、穿刺点、下肢血栓、夹层形成，需外科手术取栓或修补。

10.术后心、肾功能障碍。

11.基础疾病加重。

12.难以预料的其它可能。

13.手术费用昂贵，部分需自费。

同意书人_________________签字谈话医生：

与病人关系___________________

_____________年_____月_____日