腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的应用

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遵从行医之道 恪守济世之义
剖宫产率增加引发的问题——产科的挑战 掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作，剖 宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视 始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处 理。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估 和处理策略
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剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一， 随着剖宫产率的逐年上升，这一并发症时有 报道。 缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。
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结局
短时间内致命性的大出血，输注大量血制品…… 失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫…… 甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命…… 远期并发症…… 新生儿窒息……
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疤痕子宫产后出血的预防策略
遵义市第一人民医院产科 王昆松
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世界卫生组织全球开展的孕 期和围产保健情况调查结果
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我国剖宫产 率逐年升高， 大大超越警 戒线!
中国剖 宫产率 高达 46.2%
分级诊疗原则
1、建立完善的高危孕产妇急救网络 2、早识别 3、转诊原则 4、医院层面-科室层面-个人层面
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组织机构图
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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凶险性前置胎盘的分娩风险 大出血：平均3000-5000ml，约90%患者 中出血超过3000ml。10%患者出血超过 10000ml。 孕产妇死亡率高达7%以上 术野暴露不清，操作困难，脏器损伤 新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高
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子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口 密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：A poorly developed low uterine segment at the time of the cesarean delivery, such as in breech presentation, may predispose to incomplete healing of the scar and to a subsequent implantation of pregnancy in it.
最高的 医院达 80%
我院30 年增加 了9倍
比率远超 世卫组织 的15%
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对于母亲来说，最神圣的 一刻是孕育新生命，但分娩过 程是痛苦的……还有多年来对 剖宫产认知的许多误区，让许 多母亲在这一刻遭遇了诸多危 险与痛苦......
Happy Baby
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全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加 ，总CS：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（ 无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（ 17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分地区 达80%以上。 中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同 地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农 村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年 的17%。近年来仍呈上升趋势，2006年以后，部分农 村地区剖宫产率达到50%以上。
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35W 穿透性胎盘
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低信号的子 宫-胎盘结合 面中断
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胎盘内信号不均 ：随着孕龄的增 加，钙化和栓塞 等胎盘老化征象 逐渐增多，胎盘 逐渐信号不均匀 胎盘低信号带： 可能为既往出血 引起的局部纤维 化
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胎盘内条带状 低信号影
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早识别 诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率 ，保障母婴安全 对有剖宫产史者 明确胎盘位置 有无胎盘植入 胎盘植入的类型
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所有怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊 断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁 的侵犯更有价值。 分型的作用 有利于采取不同的止血方法 有利于术前判断是否保留子宫 Ⅲ型多需切除子宫
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子宫血管解剖
卵巢动脉 子宫动脉 阴道动脉 阴部内动脉
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正常子宫-胎盘 结合面消失， 并见胎盘结构 膨出子宫浆膜 层
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胎盘不均质 胎盘向周围膨 出，子宫呈梨 形改变 局部与膀胱分 界欠清
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既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危 险因素。 由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩”政策的开
放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增
多。
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正确识别前置胎盘 正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入
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正常胎盘
T2WI
24W
T1WI DWI
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胎盘低位
边缘性前置胎盘
完全性前置胎盘
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胎盘植入示意图
植入性胎盘
粘连性胎盘 穿透性胎盘
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流空血管影： 发生胎盘植入 时，胎盘绒毛 组织深入子宫 基层，血供丰 富
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子宫近浆膜 面处多发流 空血管影
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胎盘植入征象
MRI征象：子宫局部膨隆, 胎盘信号不均匀, 胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管, 子宫 肌层局部中断, 幕状膀胱, 邻近器官直接侵 犯 MRI 敏感性80–85% ，特异性65–100%
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一、正确识别前置胎盘及分级诊疗 二、凶险性前置胎盘的分类
三、部分植入病灶切除+子宫动脉结扎+髂内动脉结扎
四、子宫动脉栓塞术 五、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中
六、经后路子宫全切术
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孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子 宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消 失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基
底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能
导致胎盘植入的发生。
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B超+MRI+膀胱镜检查 Ⅰ型：后侧壁向前包饶型 Ⅱ型：前侧壁向下生长型 Ⅲ型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠）
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胎盘组织局部突 破子宫浆膜层 多发流空血管影
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胎盘组织局 部穿破子宫 浆膜层
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诊断
诊断
B超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘 植入的敏感性为77. 3%，特异性为98. 4%。 磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的， 尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MＲI 检查，如 此可提高诊断准确性。
B超+磁共振=提高检测阳性率
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胎盘不均质 胎盘于子宫前壁 见膨出改变 子宫与膀胱分界 不清
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前置胎盘的危害
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凶险性前置胎盘的定义及危害
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定义
既往剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处 可伴有胎盘植入。 前置胎盘——凶险性前置胎盘——凶险性前置胎盘并胎 盘植入
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中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位 贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡 65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡 病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义 市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占 17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产 后出血死亡率占33.33%。 产科工作者任重道远 因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多，危急 重症病例增多
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病因
对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的
瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及 继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性 的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发 育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。