中国的医疗服务与改革

中国的医疗服务与改革

《南风周末》2007-10-11 18-20版

医疗体制改革的方向：政府主导还是市场主导

在医疗体制改革的争论中，一些人认为政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性的人，被称为“政府主导派”。一些赞成补贴消费者，同时在医院体系内引入不同所有制医院的竞争的人被称为“市场主导派”。

被外界视为“政府主导派”领军人物的北京大学中国经济研究中心教授、卫生经济学家李玲明确反对“市场主导”的主张。她是国务院医改协调小级委托的国内外8个医改政策建议小组中北大课题组的负责人，参加了在钓鱼台国宾馆举行的8套方案的汇报会。

李玲同样反感“市场主导”和“政府主导”的标签式划分——在复杂的医改方案设计过程中，这种过于简单的划分掩盖了他们之间的一些重要共识。李玲指出，关于医改的讨论集中在医疗服务的筹资、提供和监管三个方面，没有人反对政府应该增加投入、加强监管。当时分歧主要在于：到底补供方还是补需方，服务提供到底应该采取什么形式才更有效率。李玲不反对在医疗服务提供上开放市场准入，允许非国有资本进入，她也赞成管办分离，而这些正是外界理解的“市场主导派”的核心主张。只是她坚持认为，政府应充分利用中国原有的公营医疗系统的优势，对其进行重组和改进，而非推倒重来。

到目前为止，还没有哪个国家单纯依靠市场解决了医疗保障这个世界难题。当今世界，无论发达国家还是发展中国家，都在探索医疗改革之路，比如美国民主党总统候选人希拉里打出“全民医保”牌参选，而印度本月初接连提出普通人健康保险计划以及覆盖究人的健康、生命和残障保险计划。

包括医疗保险改革、医药流通体制改革、医院管理体制改革、公共卫生体制改革这四大领域的中国医疗体制改革，不存在可以拷贝的标准答案。在这场备受关注的大讨论中，理论交锋的焦点其实仍然是政府和市场的边界，这几乎是自第三次改革大讨论起一直延续至今的一个未解话题。在李玲的主张中，一个不可侵害的部分是与医疗相关的行政体制改革。如果仍沿袭旧有体制，从良好意愿出发的诸多政策设计将可能背离其原有的目标。而这正是所有设计无法回避的原点问题。

中国新医改方案的最终决策权是在政府手中，取决于政府的政治决心。该方案的出台一再延迟，不是缘于学者的争议，而是受制于政府各部门之间的博弈。几乎可以肯定的是，最后的方案将是一个折中的、妥协的方案。

政府失责和市场失灵

中国医疗体制的病症表现为看病贵、看病难、医患关系紧张、一些健康指标下降等。病因还是我国医疗体制出了问题。最根本的是“政府失责”和“市场失灵”。把市场和政府最不好的方面结合起来了。

政府失责

改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支持的服务，但是在这个过程中，政府投入却一步步下降。1978年全国卫生总费用中政府支出的比例是32。3%，到2000年下降到历史最低点15。5%，现在也只恢复到17%。比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。

市场失灵

公立医院顶着公立的帽子，实际上基本也是独立的市场主体。自负盈亏、赚多少就花我我少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。国际普遍经验是，不能用利润动机来激励医院，这是和企业最大的不同。美国、加拿大、德国、法国分别有85%、95%、84%、81%的医院是非营利性的，不允许分红，花的每一分钱都受到严格的监督。

政府和各国的实践都证明，医疗是市场失灵的领域。我们把这个市场失灵的领域交给市场，同时监管远远未到位。所以病因是“政府失责”和“市场失灵”。处方是既要政府主导，同时要充分利用市场机制。

医疗资源的供求

我国1978年到2005年卫生总费用增加了77倍，个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1-2倍。是供需不对称导致看病难吗？

不能简单地把卫生总费用等同于医疗需求。

总费用里没有剔除价格因素；

医疗支出的增长包括了医生诱导出来的消费，有虚高的费用和不合理的费用；

医疗的真实需求应该根据发病率、住院率等指标计算，二十多年来中国的总体发病率并没有突然增加，仅仅用收入和生活水平的提高不足以解释需求如此迅速的上升。

我国的医疗供给并不少。每千人医生数是1。5，床位数是2。1，在世界192个国家和地区中排在第70位，比人均GDP排名高出40位。如果供给也如上面所说的“需求”那样增长77倍，按1978年每千人医生数1。07，床位数1。93，现在每千人医生数80以上，每千人床位数150以上。也就是说，平均每人2天就要看一次病，每年住2个月院，医院资源才能不闲置。这多么荒谬。

最后，按照同样的逻辑，如果真的供需如此不平衡，我们看到的不仅是看病贵，同时必然看到所有医疗机构满负荷运作，但是除了一些大医院人满为患，我们并没有看到这样的现象。相反，我国医院的床位利用率逐年下降，卫生院床位利用率只有1/3，医生日均门诊量也逐年下降，不足5次。远低于OECD国家平均水平（10次）。

因此总体上资源不缺，问题在于结构不合理。市场力量导致了资源向购买力强的大城市、大医院集中，基层和农村资源不足。要解决这个问题，恰恰要靠政府的调节。

医疗事业的最终目标是健康，而不是让人们享受尽可能多的医疗服务。促进健康的最有效方法并不是医疗。最近卫生部陈竺部长就提出，我国群众的健康问题不能光靠打针吃药来解决。

财务保障和服务保障双管齐下

政府首先要增加投入，现在我们的卫生总费用并不低，占GDP的约5%，已经接近必需品的上限，但结构不合理。在卫生总费用的盘子里，政府支出不到17%，个人是54%，企业是29%。政府支出具有分散风险、再分配和控制成本的作用。我们认为要把卫生总费用控制在GDP的6%以内，结构上逐渐增加政府投

入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，政府支出至少应该占到卫生总费用的40%。现在政府投入不到2000亿，要增加1500-2000亿。这些投入要补需方和补供方双管齐下。

补需方

主要是通过推广社会医疗保险。城镇居民基本医保已经在79个城市试点。不过，现在低水平的社会保险可以说是普降甘露，覆盖面扩大了，但报销的受益率很低，老百姓得到的好处有限，不能根本解决看病难、看病贵的问题。我国的正式就业人口只有20%，非正规部门征收社会保险的难度大，国民收入统计体系没有建立，人均收入和城市化水平不高。根据国际经验，这些都是不利于社会医疗保险推广的因素。WHO的191个成员中，已经有106个国家以税收作为医疗的主要筹资手段，许多国家（如泰国、巴西、墨西哥、英国、澳大利亚）往往最初以社会保险作为主要的筹资方式，后转向税收筹资为主。政府一手抓筹资、一手抓服务。巴西和我国的上述条件差不多，社会保险推广了几十年，覆盖率也只达到70%，医疗费用很难控制。最后转而采取税收为主的筹资模式。政府举办公立医院为主的服务体系。真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。希拉里竞选总统提出的医改方案，开宗明义也是这三个目标。最根本的是把医院成本控制下来，通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。

中国过去的经验非常值得借鉴。我们的经验就是政府向公立医院提供补贴，提供老百姓可支付的服务，这本身就是一种保障，中国在相当长的历史阶段还是要靠这种直接的服务保障。

财务保障和服务保障双管刘下，同时充分动员资源满足不同层次的需求，这就是我的基本观点。

国际专家的共识

国际专家的共识很大。政府主导是主要共识。整个风向的一边倒是史无前例的。他们最后总结了六条共识，第一条就是在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。他们比我们更加“社会主义”。国内专家对政府增加投入、加强监管都没有异议，存在争议的是到底补供方还是补需方？补供方的供需都补是大多数方案的共识。其实两条腿都可以走，并不是补了需方以后，代方就撒手不管了，这肯定是不可操作的。

让医院回归公益性

我国有一套完整的公立医疗体系，不可否认它发挥的作用。中国看病的便捷程度可不低，哪个国家能这样想看什么就看什么，想什么时候去就什么时候去。美国看普通门诊要预约一个月左右，专家门诊要等三个月以上。

医院的特点之一就是范围经济和规模经济。统一、完整、层次分明的公立体系恰恰是我国的体制优势，当年克林顿想整合美国的医疗服务体系，但没有做成，现在希拉里想做，估计也做不成。因为美国是分散的体系。我们有统一的体系，为什么要自毁长城。应该充分利用这个体系，调动积极性。并不是打破重来就能解决问题。

现在政府投入只占公立医院成本的8%，大型三甲医院可能只占6%。医疗服务定价又太低，医院扭曲了机制。为了挣药的钱，让病人多吃药，为了挣检查的钱，让病人多做检查，浪费了资源。所以要增加政府对医院体系的投入。根据我们的研究，政府对医院投入增加1个百分点，可以降低费用1。6-2个百分点。