医院护理业务查房记录表

护理业务教学查房记录表

护理业务/教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。

护理业务查房记录文本表

8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。

护理业务查房记录【范本模板】

护理业务查房记录时间：2012－07－20地点：眼科主持人：张春叶参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆患者姓名：李菊秀主要诊断：白内障查房目的：掌握白内障病人的护理要点。

重点解决问题:针对白内障术前术后,制定切实可行的护理措施。

查房内容：主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识,同时希望大家较好掌握白内障的护理。

首先请余悦简要汇报一下病史。

（一)病情汇报余悦:患者，女、78岁，已婚,半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡,不伴眼红、眼痛、畏光、流泪,未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前,患者双眼视力下降加重,表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治,门诊以“白内障”收入我科。

（二）床边查体查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏,双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。

(三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施.王繁：术前护理1、心理护理2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。

3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。

4、术前给予冲洗泪道,剪睫毛,做皮试。

5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。

朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。

措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒,教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。

Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎,晶状体溶解性青光眼。

措施:定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等,立即来院就诊，可能出现急性青光眼.Ｐ3有感染的危险与手术创伤,切口感染有关措施:2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼，4周内不要对手术眼施加压力，并预防外伤，勿大声说话或咳嗽,减少眼部运动。

业务查房记录表(脑梗死患者的护理)

责护王玉介绍病历：患者：杜某某性别：女年龄：67岁
现病史：主因言语不利,左侧肢体无力2+小时于2019-02-28 18:28:00入院,测T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：193/95mmHg，查体神清,精神差,呼吸平稳,不完全运动性失语，左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级，入院后给予生活自理能力评估轻度依赖70分，跌倒坠床风险中危5分，压疮风险低危19分。
既往史：既往高血压病史10+年,2型糖尿病史10+年。
辅助检查：颅脑CT平扫（衡水市六院2019-02-28）示:1.两侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.脑干低密度影，建议行MR检查，不除外梗塞。入院后急查血凝四项结果大致正常。
诊断1 脑梗死
2 高血压3级（很高危）
3 2பைடு நூலகம்糖尿病
主要治疗：1.给予一级护理,多功能监测，糖尿病低盐低脂饮食,持续鼻导管吸氧3L/min；
2.硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹灵抗血小板聚集,瑞舒伐他汀调脂固斑,疏血通活血化瘀,小牛血营养脑细胞,依达拉奉清除自由基,泮托拉唑保护胃黏膜等药物治疗。
现查房：患者病情好转,言语不利进展，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常存在。遵医嘱给予吞咽功能障碍训练Q6h,气压治疗一日一次，加用尤瑞克林静脉滴注。
好的，这是我们常见的几个类型，大家一定要联系临床实际，多观察、多交流、多学习，评估病人语言障碍的程度、类型。现26床病人为不完全性运动性失语，责护要指导患者加强言语训练，家属与其多交流，注意患者的预后情况。
1.运动性失语或表达性失语：口语表达障碍为其突出的临床特点，病人不能说话，或者只能讲一两个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子能理解，但读出来困难，也不能流利的诵诗、唱歌。

脑出血护理业务查房记录

脑出血护理业务查房记录查房主题：脑出血查房对象：患者A主查老师姓名： A 主查老师职称：护士查房时间：2022-12-25查房目标： 1.掌握基本定义2.了解此病常见病因、临床表现3.掌握护理措施4.熟悉此病护理诊断及健康宣教重点分析内容： 1. 掌握脑出血的护理措施2. 掌握脑出血病人一般护理及健康宣教拟提问的问题：1、脑出血的定义？脑出血(intracerebral hemorthage，ICH)又称自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血。

该病占急性脑血管病的20%~30%。

发病率为60~80人/(10万人口·年)，急性期病死率约为30%~40%，是急性脑血管病中最高的。

在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。

2、脑出血病人的临床表现？临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。

出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻;出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或脑疝。

发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较凶险。

临床特点①多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高;②体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状;③起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰④有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状;⑤发病时血压明显升高。

病例介绍：患者患者A，男, 44岁，主因：左侧肢体活动不利2月于2022-12-14 16:10入院。

1、既往高血压病史3个月，平时未规律口服降压药物，血压控制情况不详；否认其他病史。

2、患者2月前突发意识不清，呼吸不应，恶心，呕吐咖啡色胃内容物，无发热，无抽搐，急呼120来院查颅脑CT示：右侧丘脑出血破入脑室，后行脑室钻孔引流术，过程顺利，后积极康复治疗，遗留左侧肢体活动不利3、查体：神清，言语欠清晰，记忆力、定向力、计算力可，理解力正常，无妄想，无幻觉，无错觉。

患者高级皮层功能正常，双侧额纹对称，无口角下垂，伸舌居中。

护理部业务查房记录

２０13、０1。

25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。

责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。

今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。

二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。

于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。

左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。

0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。

护理业务查房记录表

2、xx：严格控制输液速度。
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女年龄：50岁床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。

郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录

2.操作时动作轻柔，避免牵拉，导致导管脱落3.嘱患儿活动时，动作幅度要小，
避免牵拉尿管，导致脱落。
九、预防跌倒坠床护理：患儿贫血较重，血小板低下，嘱患儿卧床休息，使用
床档，家属加强看护。
十、心理护理：1.护理人员应加强巡视，面对患儿时多微笑，给予患儿心理安慰
及鼓励2.向患者及家属讲解疾病的相关护理知识，多与家属沟通交流，缓解家
观察患儿是否对止疼药物产生心理依赖，作为责任护士，我们不应该盲目的执
行医嘱，要应用自己所学或者是请疼痛科会诊来减轻患儿的疼痛，给大夫多提
宝贵意见，改善病人的症状。我们可以与大夫沟通后用稀释止疼药或者是直接
应用生理盐水来观察患儿的反应。或者是更换止痛方式如：使用止疼贴、镇痛
泵、滴鼻止痛药等。
2.张婕护士长：患儿夜间血尿严格执行无菌操作2.接触患儿前洗手，避免交叉感染,定
时紫外线消毒，保持层流床清洁、干净3.加强个人卫生护理，勤换衣物，保持
床单位整洁干净，勤漱口，勤洗手，便后及时清洗会阴部。4. 开窗通风，戴口
罩，保持病室适宜的温湿度。5.向家属做好解释工作，减少探陪人员。6.使用空
气消毒机进行消毒。
郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录
科室：小儿内科三病区
时间： 2017年7月25日16:00地点：PICU示教室
主持人：向明丽记录人：易岚
参加人：杨芳张婕徐亚楠于超群吴玥瑶
内容：28床李之畅男6岁主管医生：王叨刘健
主要诊断：1.异基因造血干细胞移植术 2.急性淋巴细胞白血病
患儿以“确诊急性B淋巴细胞白血病5月余，要求骨髓移植”为代主诉入
他止疼方式。2.加强巡视，给予患儿心理支持，多鼓励、多安慰，患儿间断膀胱
冲洗，责任护士应密切监测尿量的颜色、性状、量的变化，严格记录24小时出

护理业务查房记录表

5、xxx：排尿非常十分取留置尿管有闭.
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.

护理查房记录

护理查房记录
菏泽市中医医院
护理查房记录
组织查房:?护理部 ?科室 ?护理单元查房类型:?业务查房 ?教学查房 ?行政查房查房对象:?科内护士 ?轮转护士 ?实习护士查房形式:?床边 ?示教室查房方法:?预告式 ?随机 ?其它
科别日期主查人职称管床护士床号姓名住院号诊断参加者
查房内容
责任护士:今天我们将要介绍的护理查房病人是1504床患者皇埔文生，男，42岁，工人。

因鼻塞不适3年，伴头痛1个月来我院就诊，经耳鼻喉科检查后，以“鼻息肉”于2013年4月16日11:30收入院，步入病房。

入院时症见:鼻塞，时有头痛，流涕，纳眠可，二便调。

护士长:鼻息肉为鼻部常见病，是由于极度水肿的鼻腔鼻窦粘膜在重力作用下逐渐下垂而形成。

多数认为慢性感染和变态反应是致病的可能原因。

近年发现与阿司匹林耐受不良，内源性哮喘等全身性疾病有密切联系。

辅助护士:患者入院时生命体征，T 37.0? P 90次/分 R 20次/分 Bp
140/80mmHg。

责任护士:患者既往糖尿病病史5年余，面色如常，气息平和，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

本病证属:湿热蕴积。

根据患者的证型，我们来谈谈本病的治疗和护理。

辨证施治:
记录者:。

护理业务查房记录范文

护理业务查房记录范文一、基本情况1. 时间：2022年7月15日上午8:00-10:002. 地点：内科病房3. 参加人员：护士长1名，责任护士2名，实习护士2名，患者及家属若干名4. 主查人：护士长李某某5. 病人床号：3床6. 病人姓名：张某某7. 诊断：高血压性心脏病、心力衰竭二、查房内容1. 病人现状（1）一般情况：患者张某某，男，65岁，因“反复心悸、气促、双下肢水肿3个月”入院。

入院时查体：血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸频率20次/分，双肺底少量湿性啰音，双下肢水肿（+）。

（2）目前治疗：给予口服降压药物控制血压，利尿剂减轻水肿，硝酸酯类药物改善心绞痛症状。

（3）护理问题：患者目前存在的水肿、心悸、气促等症状，以及可能出现的并发症。

2. 护理措施（1）病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、呼吸状况，及时发现并处理异常情况。

（2）用药护理：按时给予药物，注意观察药物疗效及不良反应。

（3）生活护理：指导患者合理饮食，低盐、低脂、高纤维饮食，限制水分摄入。

保持床单位整洁，定期翻身、按摩皮肤，预防压疮。

（4）心理护理：加强与患者的沟通，了解患者心理需求，给予关爱和支持，提高患者治疗信心。

3. 讨论与解答（1）实习护士1：请问护士长，患者的心力衰竭是如何引起的？护士长：心力衰竭是心脏无法有效泵血，导致全身组织器官缺氧、灌注不足的一种临床综合征。

高血压长期未得到有效控制，导致心脏负荷加重，心肌损伤，最终引起心力衰竭。

（2）实习护士2：患者目前使用利尿剂，如何观察药物疗效及不良反应？护士长：利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱，如低钾血症。

在使用过程中，要注意观察患者的水肿程度、尿量、血压、心率等变化，及时发现并处理电解质紊乱。

此外，还要关注患者的肾功能，避免利尿剂过量导致肾损害。

（3）患者家属：请问护士长，如何预防患者出现并发症？护士长：预防并发症的关键在于加强病情观察，及时发现并处理异常情况。

业务查房记录

护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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查房记录：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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查房记录：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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查房记录：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
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查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
护理业务查房记录

护理业务查房(模板)

❖ 诊断：盆腔肿物：卵巢囊肿
病例介绍
❖患者平素月经周期规律，经量正常。末次月经： 2013年5月23日。患者一月余前发现盆腔包块，到我院B超检查未发现异常（未见单），半月前无明显诱因感右下腹疼痛，于2013年5月6日到玛利亚医院行B超检查示：1宫内节育器位置正常，右侧卵巢囊性包块，盆腔积液，宫颈多发性纳氏囊肿。未给特殊治疗，今日要求治疗，到我院就诊，门诊以“盆腔包块性状待查”收住我科。患者自患病以来无阴道流血，无下腹坠胀、尿频、尿急、尿痛，无心慌胸闷，无便秘、腹泻及里急后重感，白带正常，无特殊异味，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。
病例介绍
❖术中冰冻切片病理报告示： ❖1.（右侧卵巢）交界性粘液性乳头状
囊腺瘤。 ❖2.（左侧卵巢）卵泡膜囊肿。
病例介绍
❖ 术中告知患者家属，患者术中冰冻病理结果，告知患者的病情，建议扩大手术，家属要求等待术后病理检查结果后在决定下一步治疗。
❖ 患者术后第一天及第二天无腹腔引流液，第三天引流液有410ml，淡血性，第四天有3ml，当日给拔出引流管， 6月6日停一级护理改二级护理。
护理措施
❖3.准确及时执行医嘱，记录24小时引流量及胃液量
术后第一天（6月12日）引流量：175ml，胃液:40ml 术后第二天（6月13日）引流量：2ml，胃液:150 ml 术后第三天（6月14日）引流量：5ml，胃液：450ml 患者已通气，当日下午遵医嘱给拔尿管及胃管，6月15日
拔出腹腔引流管。
❖卵巢癌的临床分期－Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢
❖ Ⅰa：肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。
❖ Ⅰb：肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。

护理业务查房记录【范本模板】

陆美娟:术后应鼓励患者多喝水，以促进造影剂的排出，应加强指导，讲清喝水的重要性,注意患者的排尿情况尿的色量。

护士长：我们来复习一下室缺的相关知识。

卢霞你来回答一下室缺分几型？卢霞:按照缺损所处的部位，一般将其分为下列四种类型：①室上嵴上缺损:缺损邻近肺动脉瓣环或主动脉瓣环。

面积较大的主动脉瓣环下缺损,由于右冠瓣缺乏足够的支持，舒张期时该瓣可向缺损处脱垂，产生主动脉瓣关闭不全。

②室上嵴下缺损：高位膜部室间隔缺损,又称膜周部缺损,是最常见的一种类型。

如缺损较大,可因位于其上方的无冠瓣失去支持而脱垂,产生主动脉瓣关闭不全。

③隔瓣后缺损:又称房室管型缺损，为低位膜部缺损，其特点是缺损面积一般较大，其右后缘为三尖瓣隔瓣其部及瓣环,房室传导束即沿缺损左右、后、下缘通过，修补手术时应防止误诊。

极少数病例缺损位于隔瓣的心房侧(解剖学上，三尖瓣隔瓣位置较二尖瓣隔瓣略低），形成左心室与右心房之间相沟通.④肌部间隔缺损：缺损位于右室流入道或近心尖部的肌性室间隔处，常是多发的。

是较少见的一种类型。

护士长:请朱寿云讲一讲室缺的心脏听诊部位朱寿云：心脏听诊:在胸骨左缘第3、4肋间(依缺损所处位置的高低而异）可闻及Ⅲ~Ⅳ级全收缩期喷射性杂音，同一部位可扪及震颤。

护士长：请凌小丽讲一讲室缺的临床表现？凌小丽：室缺缺损口径较小、分流量较少者，一般无明显症状。

缺损较大、分流量较多者,可有发育障碍，活动后心悸、气急，反复出现肺部感染，严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭等症状。

当产生轻度至中度肺动脉高压、左至右分流量相应减少时，肺部感染等情况见减轻，但心悸、气急和活动受限等症状仍存在，或更形明显。

重度肺动脉高压、产生双向或反向（右至左)分流时，出现紫绀，即所谓艾森曼格综合征,体力活动和肺部感染时紫绀加重。

最终发生右心衰竭.体检时，缺损口径较大者，一般发育较差，较瘦小。

晚期病例，可见唇、指紫绀，严重时可有仟状指（趾），以及肝脏肿大、下肢浮肿等右心衰竭表现.分流量较大的病人,可见心前区搏动增强，该处胸壁前隆，叩诊时心浊音界扩大.护士长：顾君梅你来讲一讲出院指导的内容？顾君梅:嘱患者3个月内禁止做剧烈运动，继续服用小剂量阿司匹林,连续服用3到6个月,出院后3个月、6个月、1年随访.护士长:大家回答得都比较好，最近我科开展先心介入手术较前明显增加,大家一定要加强观察，做好护理工作，感谢大家的参与!•。

业务查房记录表

入院时：T：36.4℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:142/92mmHg，身高:157cm，体重:50kg，随机血糖：13.1mmol/L。
入院诊断:中医诊断：面瘫病（风痰阻络）
西医诊断：1、面神经炎（左侧）2、2型糖尿病？3、原发性高血压2级中危组
辅助检查：患者化验结果回示：葡萄糖8.00↑mmol/L，甘油三脂4.63↑mmol/L,头颅CT：双侧额部少量硬膜下积液；心电图：1、窦性心律；2、电轴无偏移；3、心肌缺血；4、左室高电压。
2.主持人与主查人可为同一人
2、起居与饮食：慎起居，避风寒，注意保暖，减少外出，避免受凉及感冒，外出戴口罩。保持心情的愉悦，适当的晨练，有充足的睡眠，多食新鲜蔬菜，水果，粗粮，豆类等。
3、心理护理：根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效。
治疗护理原则:1：遵医嘱按内科护理常规二级护理，低盐低脂糖尿病普食，自动体位。
2：中西药对症支持治疗
3：针刺运动疗法
4：拔罐疗法
5：穴位贴敷
6：穴位注射
主要护理诊断：1、焦虑：与担心治疗效果不佳有关
2、自我形象紊乱：与口眼歪斜有关
3、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关
4、潜在并发症：与眼裂增大有关
护理措施：1、眼部护理：减少用眼，外出时戴墨镜，睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。
互动方式及内容：
1、主查人提问参与查房人员或参与查房人员向主查人请教相关知识点。
2、互动内容：围绕查房目的，就患者目前病情人×××:
总结(查房总体情况、是否达到目的，存在的不足及优点)。
备注: 1.体格检查在被查病人床旁进行,主查人只客观采集资料，不评论及讨论。