肠穿孔术后护理查房

腹内压分级
10~14 mmhg
15~24 mmhg
25~34 mmhg
>35 mmHg
腹内压测量方法
直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔引 流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方 法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很 少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反 应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP， 具体 方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱 插入Forley尿管，排空膀胱后，将50～100ml无菌等渗盐 水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿 管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行 测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。 也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。
重症医学科
2013年11月15日
病情介绍
入院时情况： 患者黄XX，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10 月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜 室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17： 40分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发 热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神 志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹 压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体， 急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补+降结肠 造瘘+腹腔穿刺置管术 ，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑 抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天08:10患者呈浅 昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力0级，急诊头颅CT提示 脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗 塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自 由基、扩血管、加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口 部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤 口二期缝合术 。
141↓ 131↓ 139 ↓ ↓
4.5 2.91 ↓ 3.8 ↓
1.0 ↓ 1.96↓ 1.01↓ ↓ ↓
11-13
↓
其它检查
痰培养结果：
1.绿脓假单胞菌 2.白色假丝酵母菌
CT提示：
肠穿孔临床表现
腹部膨隆 腹肌紧张 叩诊鼓音 全腹压痛 反跳痛
人工肛门的护理 1 人工肛门的观察 术后1～2天要严密人工肛门的护理观察
5
穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次， 并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染 时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管 内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消 毒，不得污染。
解决矛盾（二） 的措施
1、认真观察，掌握好吸痰指征
2、吸痰时严格无菌操作 ，注意吸痰顺序
3、 遵医嘱行胸部物理治疗
病情介绍
转入时：
查体：T 36.3℃，P 102次/分，R 27次/分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口 唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，Ф1.0mm，对光反射消失 。 腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣 音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末 梢循环差，保留导尿 ，行有创血压监测。
人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有 缺血性坏死，需及时报告医生处理;人工肛门组织水肿， 需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次;人工肛门周围 皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖 凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时 洗净，更换人工肛门袋;还要观察人工肛门有无出血、 脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症
2
严格无菌操作 更换引流 袋或换药时注意无菌操作
。
3
保持引流管通畅 管腔内有脓块、血 凝块、异物等会引起引流不畅。如发现 病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况 ，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱 出。
解决矛盾（一） 的措施
4
人工肛门的观察 术后1～2天要严密观察人 工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑， 说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生 处理
4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。
主要护理问题
1.气体交换受损：与呼吸形态改变有关
2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激‘、
毒素吸收有关
3.清理呼吸道低效：建立人工气道、 机械通气有关
4.排泄形态异常：与结肠造瘘术有关
主要护理问题
5.营养失调——低于机体需要量
6.感染 ——与气管切开机械通气及各种留置 管道等有关
7.电解质紊乱——低钠、低钾、低钙
8.潜在并发症：有皮肤受损的危险
针对护理问题采取的护理措施
1 2 3 4
观 察 呼 吸 禁食、胃 频 率 、 节 肠减压， 律、 SPO 2 , 吸出胃肠 予 机 械 通 道内容物 气 。 病 人 和气体， 取半卧位， 以减轻腹 减 轻 腹 胀 胀、腹痛。 对呼吸的
保持呼吸 道畅，及 时吸尽分 泌物 ， 注意气道 湿化。
88↑ 84.9↑ 83.2↑ 83.5↑
88.7↑
7.2↓ 3.3↓ 9.6↓ 9.4↓
6.4↓
130 142 100↓ 102↓
99↓
275 364 98 216
265
生化检查
日期
11-9 11-10 11-11 11-12
Na+ （mmol/L） K+ (mmol/L) Ca+ (mmol/L) ALB (g/L)
遵医嘱经鼻 饲或经静脉 补钾、钠， 静脉补钙， 及时采集血 生素抗感染。 标本送生化 检查。
护理难点
Leabharlann Baidu
一、病人因有创 监测操作过多与 易发生感染之间 的矛盾 。
二、病人气道及 口腔内分泌物多 与病人并发脑梗 塞后呼吸肌麻痹 呛咳反射消失不 能有效咳嗽清理 呼吸道之间的矛 盾
解决矛盾（一） 的措施
1 预防呼吸机相关性肺炎

入院诊断：
1、脑梗塞 2、乙状结肠憩室穿孔 3、急性腹膜炎
4、肛周感染
5、混合痔
6、左侧腹股沟斜疝
入院后处置：
立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、 完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、 抗炎、 营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑
神经、 护胃、增强免疫、 维持水电解质平衡及营养 支持治疗, 对症支持治疗。循环支持及重要器官功能 支持。
格拉斯哥昏迷评分
0
功能完 全正常 或接近 正常
1
表示功 能部分 丧失
2
表示功 能完全 丧失或 接近完 全丧失
有创血压监测并发症
1、远端肢体缺血 2、局部出血血肿 3、感染
临床护理中我们应该怎样做 呢？ 1、 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痉挛及局

部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬 太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防 2、 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者， 压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加 压包扎，30min后予以解除。 3、 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极 预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术 下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每 日监测体温。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创 面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间 一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。
血常规
日期
11-09
hb 血小板 中性细胞 淋巴细胞 wbc 9/L) ( × 10 9 比率 比率 （ g/L ） (×10 /L)
24.33↑
85.2↑
8.3 ↓
129
236
11-10 11-11 11-12 11-13
11-14
21.74↑ 23.48↑ 11.38↑ 15.41↑
17.47↑
及时清空 粪袋，做 好局部清 洁和护理， 以防感染。
针对护理问题采取的护理措施
5 6 7 8
使用气垫床。 班班交接查看 患者皮肤情况， 注意翻身， 注意受压皮肤 有无压红
遵 医 嘱 及 做好气管切 时 予 肠 内 开、机械通 气、各种留 营 养 ， 做 置管道的护 好 肠 内 营 理，遵医嘱 养的护理。 及时给予抗