结肠造瘘术病人的护理查房

（5）鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的 家务。外出时准备足够造口用品。
（6）交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。 如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即 赴医院就诊。
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讨论发言
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护理目标：患者明显消瘦及水电解质失衡。 护理措施：a.常规放置胃管，及时补充营养。b.适当摄
入蛋白质，限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营 养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋，做到少量多餐。d.做好心 理护理，向患者解释饮食对病情治疗的重要性，同时了解 患者的饮食嗜好，习惯以往发的胃肠消化功能，以便科学 的、合理的安排营养。e.做好口腔护理，促进食欲。f.必 要时行胃肠减压。 护理评价：病人无消瘦及水电解质失衡，饮食质量得到 改善。
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五、并发症的预防和护理
1、肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅， 防止呕吐误吸。
呼吸机相关性肺炎：吸痰时应严格执行无菌操作， 呼吸机湿化器内应添加无菌水，呼吸机管路的冷 凝水应及时的清理。
2、深静脉血栓形成：给予双下肢物理疗法，每日 按摩双下肢，尽量少在下肢进行静脉输液，指导 家人进行功能锻炼。
护理评价：患者压疮转归。
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3、护理诊断：全身水肿——与脓毒症、多器官 功能障碍有关。
护理目标：患者水肿消退。 护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊
肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋 白、肾上腺皮质激素。 护理评价：患者水肿消退。
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4、护理诊断：营养失调——低于机体需要量与脑损伤后 高代谢有关。
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5、护理诊断：感染——与患者长期卧床，结肠 造瘘有关。
护理目标：患者住院期间最大程度减轻感染。 护理措施：a.术后患者取患侧卧位，以免粪便污
染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活 动，适时进食。 b.造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林 纱布覆盖。 c.注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现 造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师。
（3）做好饮食调护，多食水果，蔬菜，忌食辛辣 油腻的食物，防止便秘。向患者介绍造口产品的 特点，指导选择合适的造口袋。指导患者合理饮 食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难 消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的 食物；增加水分的摄入。
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（4）指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带 过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物； 避免近距离接触性运动；有用或淋浴时用放水胶 布保护造口；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。
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d.选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察 出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。
正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。①造口袋排泄物达 1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；②更换造口 袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干 或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；③皮肤 有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。
护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。
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2、护理诊断：皮肤完整性受损——与患者长期 卧床，体重较重有关。
护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持 皮肤完整性。
护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避 免局部皮肤长期受压，每2小时翻身一次，避免压 疮的发生。翻身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦 伤，避免局部刺激，保持床铺平整、整洁。
结肠造瘘术病人的护理查房
时间：2014年7月20日 主持人：谢菊香
地点：医生办公室 主讲人：罗芬
参加人员：全科护士
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一、病情介绍：
患者旷麦芬，女，78岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西 街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于201407-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2 日转入我科。
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二、入院情况
患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下 腹部持续性胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射， 无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、 黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。 当时未予重视，未行何诊治。约数小时后患者腹痛加重， 逐渐扩散至全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送 至南华大学附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻 征象，右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示：1.胆囊缺 如（术后）声像；2.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔， 急性弥漫性腹膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科 就诊，急诊科体查后拟"腹痛查因"收入我院普外肝胆一病 区。
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三、入科诊断
一、脓毒症； 二、多器官功能障碍综合征； 三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后； 四、急性弥漫性腹膜炎； 五、类风湿性关节炎； 六、胆囊切除术后； 七、左髋关节置换术后； 八、APACHEⅡ评分：29分，预计死亡可能性
71.95%。
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基本治疗措施
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查体
腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一 长约15cm手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见 伤口皮肤对合可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管 引流通畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造 瘘口，造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包 块，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴 性，肠鸣音0次/分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异 常发现，直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被 动活动可，左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕，四肢 中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍 偏高，双侧巴彬斯基征阴性。
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四、护理程序：
1、护理诊断：气体交换受损——与患者多器官功能障碍、 通气换气量不足有关。
护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防 肺部感染。
护理措施：a.取半坐卧位，及时清除呼吸道内分泌物，保 持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液 排出。b.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者 的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大小。 c.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人用手 压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的排出。
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腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后， 考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于 2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，术 中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠 穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房， 予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识 改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴 细胞数目0.70×10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.4%↑、血 红蛋白103g/L↓、红细胞压积33.10%↓；
按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征， 经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切 开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压， 留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置 管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控 制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸 道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、 化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征 趋于稳定状态。
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实验室辅助检查
总胆红素38.7umol/L↑、直接胆红素13.6umol/L↑、间接胆 红素25.1umol/L↑、电解质：氯107mmol/L↑、肾功能：尿 素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：总胆固 醇2.74mmol/L↓、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L↑。血常 规示：白细胞17.78×10^9/L↑、中性粒细胞数目 14.99×10^9/L↑、单核细胞数目1.72×10^9/L↑、中性粒细 胞百分比84.3%↑、淋巴细胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝 血酶原时间15.9秒↑、国际标准化比率1.35INR↑、纤维蛋 白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超 示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。
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既往史
患者既往有类风湿性关节炎病史30年余，平时经 常服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。 2004年在我院行胆囊切除术（具体不详），2009 年在外院行左侧全髋关节置换术。
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查体
转入查体：体温36.9℃，心率、脉搏69次/分，血压 100/59mmHg，自主呼吸，约21次/分，经鼻导管给氧， 经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科，发育正常，营 养良好，意识呈模糊状，时有躁动不安，全身皮肤粘膜无 黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼球 结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm， 双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，颈软， 气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸 廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼吸稍粗，双下肺 可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜 区未闻及明显病理性杂音。
观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、 皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告 和处理。
e.保持造瘘口通畅。 f.出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘
口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、 更换造口袋等自我护理方式。
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护理评价：患者无感染发生。 6、护理诊断：有脱管的危险——与患者躁动,神
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肝功能：总蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；电解质： 氯107mmol/L↑；肾功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：总胆固醇 1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓；
心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L↑、肌红蛋白384.0ng/ml↑；动脉血气分 析：酸碱度7.207↓、二氧化碳分压30mmHg↓、氧分压145mmHg↑、 酸碱度(修正)7.207↓、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg↓、氧分压(修 正)145mmHg↑、二氧化碳总量13mmol/L↓、碳酸氢离子浓度 12mmol/L↓、全血碱剩余-14.90mmol/L↓、标准碳酸氢离子浓度 13.3mmol/L↓；糖化血红蛋白7.60%↑；血酮体阴性；葡萄糖 10.5mmol/L↑