亚低温治疗PPT课件

3、亚低温对损伤脑的保护
❖ 低温的脑保护作用最有说服力。
Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia
Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69
低温时程及温度的选择
❖ 未来研究的问题是是否早期降温或延长降 温时间（例如72小时）或者两者都可以进 一步改善结果。也需要寻找最适的目标温 度。
❖ 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目 标温度及治疗时程。
低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）
纳入标准
心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知） ＜15min(从猝死到CRP开始), 从猝死到恢复自主循环＜30min 从猝死到开始低温＜6小时 开始体温＞30℃ 无下述情况
2、脑保护药物
❖ 迄今为止，已经完成和即将完成的200 多项 药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研 究的结果表明，还没有一种药物具有确切的 临床疗效。
❖ 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节 的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的 线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一 个局部线性过程，不能阻断整个病理网络， 因而疗效不尽人意。
下列情况出现：以 0.33℃/h主动复温 血流动力学不稳定
4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）
❖ 降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低 1℃中枢氧代谢率降低5%左右。
❖ 保护血脑屏障，减轻脑水肿； ❖ 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用； ❖ 减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用； ❖ 抑制氧自由基的产生； ❖ 增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复； ❖ 促进既早基因IG3的表达； ❖ 抑制神经元凋亡； ❖ 抗凝作用； ❖ 减少大脑热岛效应； ❖ 抑制免疫反应及各种促炎反应； ❖ 减少线粒体功能不全改善能量平衡；
亚低温治疗
一、背景
发烧和神经性损伤
发烧 加重损伤
41° 40° 41° 39° 38° 37°
低温 保护组织
37 °
36 °
35 °
34 °
33 °
脑的温度: 恶化的问题
“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多…Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries…”
Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998
1、脑保护
❖ 脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。
❖ 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内 钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞 酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙 离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、 自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘 露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低 温治疗。
医嘱：对乙酰氨基 酚650mg po q4-6h 丁螺环酮 30mg po
q8h
如果体温＞34℃，每十分钟输注500ml 4℃生理 盐水，直到体温达到 35.5℃或者总液体量达到 30ml/kg。 开始用arctic sun device降温 目标温度32-34℃×24小时 复温：24小时后以每小时0.05-0.1℃增加体温 保持病人37℃24-48小时
亚低温
现多采用32-35℃亚低温治疗。
二、适应症
❖ 治疗围产期窒息 ❖ 治疗创伤性颅脑损伤 ❖ 心肺复苏后脑保护 ❖ 缺血性脑卒中
1、低温在心肺复苏中的研究
非随机/历史对照
随机对照
亚低温治疗能明显降低心跳骤停 后的死亡率和神经功能损害
❖ 1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563
2003年国际复苏联络委员会 (ILCOR)和2005年美国心脏协会
(AHA)推荐：
❖ “unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32℃ to 34℃ for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ”.
5、临床医学低温的分类
❖ 超深低温(ultra-profound-hypothermia):4℃-16℃
❖ 深低温（profound-hypothermia）:17℃-28℃
❖ 中低温 (moderate-hypotherm（mild-hypothermia）:33℃-35℃
❖ 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556
无脑死亡的证据
排除标准
终末期，基础功能差 与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等） 活动性严重性出血，INR＞1.7，PTT＞1.5倍， PLTS小于5万， MAP＜60mmHg，＞30min， Spo2＜85%，15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血症 怀孕
置入动脉导管 置入中心导管 考虑瑞替普酶/肝素