上海医保政策解读参考

城保—门急诊医疗支付图示
门诊、急诊医疗费用
个人和地方 附加共负 自负30-50%
个人帐户负担
个人自负 100%
ຫໍສະໝຸດ Baidu
个人帐户段
个人自负段
共付段
城保—住院医疗支付图示
住院医疗费用
个人和地方 附加医疗基金共负
个人自负
个人和统筹共负
起付线 1500元
封顶线 280000元
上海职工门诊医保政 策情况
门诊 医保结算周期 帐户段 2000年12月31日前退 休 自负段 2000年12月31日后退 休 在职 在职 44岁以下 45岁至退休 共负段 (个人自负比例) 退休 退休至69岁
上海医保政策解读参考
镇保、综保、城保调整概览
镇保→ 调整前 参保对 象 缴费基 数 缴费费 率 养老 医疗 工伤 生育 失业 本市郊区 从业人员 60% 过渡办法 2011年6月在缴；3年过渡 60% 调整前 城保 调整后 调整前 外来从业人 员 60% 12.5% （5.5%） 7% 3%* 2.5%* 0.8% 1.7%+1% (1.7%) — — ←外劳 过渡办法 非城镇户籍；5年过渡 40%;45%;50%;55%;6 0~300% 本市城镇 从业人员 60%~300%
25%
17% 5% 0.5% 0.5% 2%
33%~48%
17%+5%;19%+8% 22%+8% 7%+1%;9%+2% 12%+2% 0.5% 0.8% 1.7%+1% (1.7%) 0.5% 2%+1% (2%)
48%
22%+8% 10%+2%+2% 0.5%
37.5%***
22%+8% 6%+1%*** 0.5% — —
70岁以上 共负段最高限额 分类自负 含药费、检查 费 门诊特殊项目 门诊特殊项目 自负比例
上海门诊发票 样本
上海职工住院医保政策 情况
住院 起付额 自负段 （起付线以下） 上海 有 全额 在职 共负段 （个人自负比 例） 超过起付线 ～ 最高限额部 分 退休 超过最高限额以上部分 最高限额 在职/退休 28万 自负15% 自负8% 自负20%
参保时间
住院共负段自负比 例
生育
上海医保减负政策
• 申请范围： 参加本市城镇职工基本医保的在职职工、退休人员， 精简退职回乡老职工， 在一个医保年度内，自负医疗费累计超 过其上年度收入一定比例的部分， 可到邻近的区县医保中心或 街道（镇）医保服务点（以下简称“服务点”）申请减负。 • 注意： • 1. 在一个医保年度内。 • 2. 实行综合减负的参保人自申请办理综合减负后，实行门诊定 点医疗，参保人可 按有关规定选定一所一级医疗机构作为门诊 定点医疗机构。 • 3. 参保人进行综合减负前，应先至相关部门完成下列各类减负： 透析人员减负、精神病人员住院起负线减负、低收入困难人员 住院起负线减负、 门急诊自负段标准差额部分减负、总工会互 助保障计划、公务员补助等。
上海住院发票 样本
上海住院结算单样 本
上海居民医保政策情况
具有本市城镇户籍，年满18周岁的人员 参保条件 具有本市户籍的中小学生和婴幼儿 根据实际情况，可参照使用本办法的其他人员（大学生） 职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员无需缴费，直接参加居民保险 缴费期为每年1 0月1日至1 2月2 0日，次年1月1日至1 2月3 1日享受相应居民医 保待遇 中途参保人员（新生婴儿除外）设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医 保待遇 70周岁以上 参保个人支付费用 60周岁-70岁 18周岁-60岁 中小学生和婴幼儿 门诊共负段自负比 例 60周岁以上及中小学生和婴幼 儿 18周岁-60岁 70周岁以上 60周岁-70岁 18周岁-60岁中小学生和婴幼儿 中小学生和婴幼儿 门急诊 住院 自负300元 自负1000元 310元 460元 620元 80元 一级医院自负3 5 %； 二级医院自负4 5 %； 三级医院自负5 0 % 自负30% 自负40% 自负50% 医保定点医院就近就 医 划区定点，按需转诊
计划生育手术费
放置、取出宫内节育器 人工终止妊娠：人工流产（负压吸引术、钳 刮术）、中期妊娠引产、药流 放置、 取出皮下埋植避孕剂 输卵/精管绝育术/复通术
计划生育补充
因计划生育手术造成的医疗事故，基本医疗保险统筹基金和个人账户资金不予 支付
上海
4/1-3/31
有（4/1进费） 300元
700元
1500元 三级医院自负50%；二级医院自负40%；一级医院自负 35% 三级医院自负40%；二级医院自负30%；一级医院自负 25% 三级医院自负30%；二级医院自负25%；一级医院自负 20% 三级医院自负25%；二级医院自负20%；一级医院自负 15% 不限 自负10%～自负20% 尿毒症透析、恶性肿瘤化放疗、家庭病床 在职自负15%、退休自负8%、家庭病床自负20%
生育医疗费
上海职工生育政 策情况
生育 7个月（含）分娩 不满7个月早产 3-7个月流产 3个月以下流产
上海 3000元 3000元 500元 300元
生活费津贴
7个月以上（含）
不满7个月早产 难产、剖宫产 多胞胎（每多一个） 晚育 3-7个月流产、引产 3个月内流产/宫外孕
3个月
3个月 +0.5个月 +0.5个月 +1个月 1.5个月 1个月