围术期出凝血管理麻醉专家共识
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
中国创伤骨科围手术期血液管理2023
术前血液管理
二、出血评估和监测
２．持续监测：推荐对不需要立即控制出血和未确定出血来源的患者持续进行监测 （１Ｃ级）。监测指标包括影像学检查 、血红蛋白实验室检查、血清乳酸及碱缺失实验室检查、凝血功能检查。影像学检查推荐使用创伤超声重点评估来检查躯 干创伤、特别是骨盆创伤患者的出血情况（１Ｃ级）。常规 Ｘ线片检查可根据骨折部位及骨折类型对出血情况进行粗略估 计。推荐将血红蛋白作为出血情况的重要评估指标（１Ｂ级）。推荐将重复检测血红蛋白作为出血变化的评估指标（１Ｂ 级）。
术前血液管理
四、其他注意事项
与急诊患者不同，择期手术患者牗如老年髋部骨折患者、脊柱骨折患者、四肢骨折患者牘可进行详细的术前评估，血液 管理方式更为精细化。
术前应详细询问病史（输血史、出血史和用药史等）、进行体格检查及实验室检测（心、肺、肝、肾功能，血常规、凝血 筛查等），准确评估患者贫血状态、止凝血功能、预计出血量和是否需要输血等。 １．贫血诊断标准和分型：按照 ＷＨＯ贫血诊断标准：血红蛋白男性 ＜130g/L、女性 ＜120g/L，或者红细胞压积男性 ＜39 ％、女性 ＜36％可诊断贫血。根据患者的平均红细胞体积、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度将贫血分为 3型：小细胞低 色素性贫血、正细胞正色素性贫血、大细胞性贫血。 ２．术前贫血的筛查：血红蛋白 ＜130g/L患者需进行铁检查（铁蛋白、转铁蛋白饱和度、C-反应蛋白），根据检查结果将患 者分为缺铁性贫血、慢性炎症性贫血伴铁缺乏、慢性炎症性贫血3类。若检查结果正常，需进一步检查维生素B12和叶酸，以 明确贫血类型。
神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)PPT课件
主要内容
• 一、神经外科围手术期出血的解剖生 理学基础、危险因素与发生机制 • 二、神经外科围手术期出血的临床特 点 • 三、神经外科围手术期出血的防治 • 四、小结
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神经外科围手术期出血的解剖 生理学基础、危险因素与发生 机制
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神经外科手术出血的解剖生理学基础
颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外 科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织 血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层 组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的 来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下 不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视 野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
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神经外科围手术期出血 的临床特点
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术前颅内出血
临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症 状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者 形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确 诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织 的影响。一般出血量超过30 -40ml，中线结构 发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑 血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处 理。
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神经外科围手术期出血 的防治
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神经外科围手术期出血的防治原则
• 1. 一般原则：神经外科围手术期，尤其是 术中出血不可避免，止血不彻底会影响手 术的治疔效果，重者造成患者死亡，因此 应该对围手术期出血进行有效防治。防治 原则包括以下几个方面：术前系统评估、 预防为主，术中彻底有效止血，术后严密 观察、及时处理。
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术后颅内出血
术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者 的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动 力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残 留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内 出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部 位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小 时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上 颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的 一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意 识障碍或进行性恶化。
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识2020年，麻醉学专家就手术患者围术期凝血功能的监测、诊断、处理等达成共识。
共识内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
特殊患者包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括患者及其家族的出血性疾病史、慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病、目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测可分为失血量监测、重要脏器灌注或氧供监测和出凝血功能检测。
失血情况应实时定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可进行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测以获得更多信息。
目前可用的血栓粘弹性检测包括血栓弹力图和旋转血栓弹力图等。
建议在术中设定适当的血制品输注阈值，并监测可减少红细胞、血小板和血浆的使用。
如果没有VHA监测条件，建议在确定血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。
术后进行VHA监测有助于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
对于有出血史、血小板功能减退疾病或服用抗血小板药物的患者，在术前应进行血小板计数和功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。
在术中和术后进行血小板计数和功能检测可减少创伤和心脏手术患者的出血量，并减少血制品输注。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识(完整版)
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（完整版）目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将60-74岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。
老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。
本共识包括了围手术期术前、术中、术后的管理建议，旨在实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。
术前管理老年患者作为特殊群体，其术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。
1.1初筛分层管理在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，个体化诊疗方案尤为重要。
根据病史及体格检查,将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。
1.2营养状态评估及干预营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性。
晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节。
贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。
当判断患者存在营养不良或营养不良风险时，应积极进行营养干预。
推荐意见推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分23分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。
1.3体能状态评估及干预对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。
围术期血液管理系统专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
3 围术期血液管理专家共识 (2017版)
精心整理围术期血液管理专家共识（2017）2017-12-1311:56??来源：未知??编辑：shuangkai??点击:467??仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃???????1.???2.???3.???4.、其???5.???6.???7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；???8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO 血型和Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；???9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；???10.告知患者及家属输血的风险及益处；???11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
???二、术前准备???1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；???2.血型鉴定和交叉配血试验；???3.???4.???5.???6.???7.???8.???9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
???三、围术期输血及辅助治疗???1.围术期输血相关监测???（1）失血量监测???在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；???（2）重要脏器灌注或氧供监测???除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；???（3??????（4???A.???B.???C.2.???（1辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；???（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L 时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；???以下情况也需要输注红细胞：???A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；???B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；???C.???D.???（3??????）?????????100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
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围术期出凝血管理麻醉专家共识手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
1．围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测大体可分为：(1)失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，V HA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelas togram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA 以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。
术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。
术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。
在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。
注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。
最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
POTTS<实测血红蛋白浓度，不需输注RBC s；POTTS≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。
每次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
2.2 血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者。
(1)血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；(2)术前血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板；(3)血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；(4)如术中出现不可控性渗血，经检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。
2.3 血浆常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者。
(1)PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；(3)病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5～8 ml/kg)；(5)凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
2.4 冷沉淀冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(von Wi llebrand factor，vWF)、纤维结合蛋白以及因子XⅢ。
严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<1.5 g/L应考虑输注冷沉淀。
3．围术期减少出血的药物3.1 纤维蛋白原明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。
血浆纤维蛋白原浓度< (1.5～2.0) g /L，TEG或ROTEM 检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。
纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50 mg/kg。
3.2 凝血因子XⅢ(FXⅢ)在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(<60%)，宜使用FXⅢ(30 IU/kg)。
3.3 四因子凝血酶原复合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。
对于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20～30) IU/kg。
INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。
对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxb ind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。
PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
3.4 重组活化凝血因子Ⅶ( recombinant activated facto r Ⅶ，rFⅦa)不推荐rFⅦa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。
但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFⅦa。
其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90～120 μg/kg，可反复使用。
3.5 蛇毒血凝酶类药物以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。
适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。
可于术前30 min内静脉注射1～2 U预防出血，术中视情况追加。
应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。
3.6 赖氨酸类似物(1)氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。
氨甲环酸使用剂量宜为20～25 mg/kg。
可反复使用或静脉输注1～2 mg·kg-1·h-1维持；大量应用可能引起癫痫样发作。
(2)ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注。
3.7 去氨加压素(DDAVP)DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子Ⅷ和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。
在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征(Acquired von Wil lebrand Syndrome)时方宜使用去氨加压素。
重复使用可使疗效降低。
3.8 钙离子维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。
4．围术期出凝血管理通用原则4.1 术前管理4.1.1 出血筛查是否有血肿(>2 cm)形成、出血史、月经过多、手术史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险。
4.1.2 术前贫血治疗通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。
由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。
术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。
铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。
治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。
无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。
无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。
口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。
进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。
口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10 d，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。
铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。
若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。
有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酐铁等，这些铁剂同等有效。
铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日1 000～1 500 mg的剂量，1～2次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3 d内开始上升，2周后改善明显。
静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见。
对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B12。
4.2 术中管理(1)应努力避免围术期低温，积极为患者保温，尽量维持体温>3 6 ℃。
体温<34 ℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血。
尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值，pH值<7.10显著影响机体凝血功能，Hct 明显下降影响血小板的粘附和聚集。
(3)自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。
血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准。
CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。
大量回输自体血时要关注患者凝血功能。
(4)识别并启动大出血处理方案。
临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训。