急性肺栓塞的危险分层和干预策略

急性肺栓塞的危险分层和干预策略

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。

1. 急性肺栓塞的危险分层

PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床

预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。

2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。

在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段不断探索中。就像已经在许多医院建立的胸痛中心一样，成立一个管理ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）的团队，能够更科学更有效地管理病人，提高规范化治疗水平，减少并发症，降低死亡率。随着国际上肺栓塞的救治理念、技术与临床研究不断推陈出新，为提高PE的救治水平，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonary embolism response teams，PERT），美国学者Kenneth Rosenfield 教授于2015年发起成立了美国肺栓塞救治团队联盟，旨在指导PERT团

队的建设与发展，提高严重肺栓塞的诊断与治疗水平。近两年我国部分医疗中心已成立了自己的PERT团队，开展自己的工作，中国PERT联盟于2017年10月14日在北京成立，标志着我国急性肺栓塞开启多学科团队救治的新模式。一个PERT的建立需要包括以下各方面训练有素的专家：血管医学、呼吸急诊医学、急救护理、药学、介入心脏病学、放射科、核医学科、超声科、血液科、血管外科和心胸外科。通过跨学科的交流协作、互补融合，共同探讨肺栓塞救治体系，实现PERT工作组“快速反应、联合行动、正确决策”的救治目标。

治疗决策的制定需要了解所有治疗方法的风险和获益，PERT的职责是及时评估每一个病例，全面检查，审阅所有可得到的临床资料，认真讨论分析，制定一个最佳治疗方案。在某些高危PE 患者，病情恶化迅速，是决定给予静脉溶栓，还是直接送导管室接受介入治疗，或是接受外科血栓清除手术，需要迅速由有经验的PERT 成员来决定。

PERT 团队管理的关键是能够迅速激活整个团队，要制定有效的诊断处理流程。必须有一个可以方便进入的在线系统，方便所有成员调阅所有相关医疗信息，包括CT、超声心动图、心电图和实验室数据。应该尽量利用现有系统，如医院电子病历系统、影像系统、虚拟会议室、胸痛中心或急性卒中应急系统。此外，应该有一个合适的区域，以便能更好地管理高危和中高危PE 患者。这个区域的定义是能够方便各专业团队医生参与

PE患者管理。一个有血管外科或心胸外科专家、心血管病专家和急救护理专家共同组成的心血管病重症监护病房是一个理想的选择。

3. 基于PERT团队管理的PE诊治策略

除非有禁忌证，当怀疑PE 时，在进行其他检查之前，应尽快启动抗凝治疗，静脉注射普通肝素是一个很好的初始选择。PE 确诊后，需要进行危险分层和PESI 评分，PERT 能够帮助临床医生对每一个病人做危险分层和选择最佳治疗策略。低危患者不需要启动PERT，可以只接受抗凝治疗。仅有高危PE患者需要考虑介入治疗或外科栓子清除术。当PERT 启动，团队成员要进行会诊，全面查阅病人的所有相关医学资料，包括现病史、血流动力学不稳定的症状和体征、生命体征、CT、超声心动图和实验室检查，团队成员要充分讨论溶栓治疗、介入治疗和外科血栓清除术的适应证和禁忌证，遴选出最佳治疗方案。

4. 急性肺栓塞的溶栓治疗

溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速

溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。

高危PE患者，静脉溶栓被作为首选治疗，而单独在中高危PE患者应用的证据支持不多，但许多临床研究筛选的患者包括了中高危PE患者。一项包括了高危PE人群的荟萃分析，显示静脉溶栓降低了PE复发和死亡复合终点。

中高危PE患者接受溶栓治疗存在争议。MAPPET-3研究入组了256名PE伴有肺动脉高压或右心功能不全患者，随机静脉注射阿替普酶

100mg或安慰剂，输注时间2小时以上，强化抗凝治疗。结果显示，静脉注射阿替普酶与进一步需要升级治疗的低危患者拥有相似的死亡风险。两组死亡率均低于预期（阿替普酶组3.4％，安慰剂组2.2％；P=0.71）。PEITHO（PE溶栓试验），随机入组了1006例中高危PE患者（血压正常、右心室增大、肌钙蛋白水平升高），接受替奈普酶或安慰剂治疗，结果显示，替奈普酶降低主要终点用药7天血流动力学障碍，但显著增加了出血性脑卒中（大多数患者年龄超过75岁），死亡率两组相似。MOPETT 研究(改良的PE溶栓治疗研究)，入组了121例中危PE患者，使用半量阿替普酶（最大剂量50mg，使用时间超过2h）加抗凝治疗与单独抗凝治疗对比，随访时间28个月，结果显示低剂量阿替普酶溶栓能够降低肺动脉压力，并且没有重大出血事件。1700例溶栓临床研究的荟萃分析，包