依托咪酯-1

回顾从1999年12月-2000年3月全麻手术。分析2406名患者的数据， 结果显示：诱导后0-10min发生低血压会延长术后住院时间，增 加死亡率。
Anesth Analg 2005;101:622–8
持续低血压危害
急性肾脏损伤风险
心肌损伤风险
脑卒中风险 增加术后死亡率
1.BijkerJB et al.Anesthesiology.2012 Mar;116(3):658-64. 2.Anesthesiology.2013 Sep;119(3):507-15 3.Barone et al. J Intensive Care Med. 2002; 17: 250 -255. 4. Anesthesiology.2009; 111(6): 1217–1226.
5min以内 持续5min以上
ASAⅠ-Ⅳ（3904） 317（8.1%）
35（0.9%）
研究中低血压的定义为：MAP下降>40%且MAP<70 mm Hg，或MAP<60 mm Hg。
Anesth Analg 2005;101:622–8
诱发低血压发生的危险因素
高血压、心肌 病、阿狄森氏 病、甲状腺功 能减退、类癌 综合症等 由出血、呕吐、 腹泻、烧伤、 麻醉药物 主腔静脉压迫 综合征：
Anesth Analg 2005;101:622–8
依托咪酯可安全用于儿童患者 麻醉诱导
研究对行心导管检查的12例儿童患者进行观察，结果显示：依托咪 酯诱导前后患儿各项血流动力学指标均无显著变化。
Anesth Analg.2005;101:645-50.
依托咪酯可更安全用于成年患者 麻醉诱导
60例ASAI~II无气道异常的成年患者，拟行需要气管插管的择期外科手术。
可安全用于各类患者的麻醉诱导
依托咪酯循环稳定性机制
与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响
通用名
心肌收缩力
外周压力 感受器
外周血管
依托咪酯 丙泊酚
无影响 抑制
无影响 抑制
无影响 扩张
1.Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 2.Anesthesiology 1992;76:725-733
等引起的低血
容量，并需紧 急手术治疗
（减少心脏输 出量，抑制血 管收缩）
（抑制了静脉
回流，减少心 输出了）
合并症
低血容量
麻醉
妊娠
诱发低血压的因素
Anaesthesia Tutorial of the Week（ATOTW） 148
麻醉药物是诱发低血压最常见因素
澳大利亚事件监测研究（The Australian Incident Monitoring Study ，AIMS）中，在 最初报道的4000例事件中，严重低血压占438例。其中最常见的原因是药物主要是静脉麻
持续低血压增加急性肾损伤、 心肌损伤风险
MAP ＜ 55mmHg ，低血压持续时间与患 者急性肾脏损伤和心脏并发症的发生 呈独立的正相关。 低血压（ MAP ＜ 55mmHg ）持续时间 在 1-5min 时 ， 急 性 肾 损 伤 风 险 增 加 18%；心肌损伤风险增加30%。
低血压（ MAP ＜ 55mmHg ）持续时间
＞20min时，急性肾损伤风险增加 51%； 心肌损伤风险增加82%。
Anesthesiology 2013; 119:507-15
持续低血压增加术后卒中风险
术后卒中是术后严重的并发症
病例对照研究显示
术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。
病例对照研究显示，MAP较基线降低>30%持续的时间与 术后卒中显著相关。 低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低 血压定义为MAP较基线下降>30%）。
理想的麻醉诱导药物除对心血管影 响最小外还需要具备哪些特点？
理想麻醉诱导药物满足的条件
易于给药 起效快 消除快 无显著的临床不良反应
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 178-179
96±8##*** 90±10
125±17
120±12
86±11
82±12
70±6
76±4
0
研究入选依那普利治疗的80例拟进行选择性颌面部手术的高血压患者。结果显示，丙 泊酚诱导3min后的收缩压比诱导前显著降低，并且显著低于依托咪酯诱导的高血压患 者的收缩压、舒张压及心率（诱导后VS诱导前：#P<0.05,##P<0.01；丙泊酚-依那普利 VS.依托咪酯-依那普利：**P<0.01，***P<0.001）
依托咪酯是理想的麻醉诱导药物吗？
依托咪酯特点
易于给药
易掌控 安全性高
• 静脉给药 • 注射痛发生率低 • 起效快、消除快 • 恢复快
• 循环稳定、无呼吸抑制、安全治 疗剂量范围宽、几乎无过敏反应
依托咪酯注射点痛发生率低
16 14 % 12 10 8 6 4 2 0
丙泊酚
丙泊酚 依托咪酯 皮肤红斑 0.4 0 注射点疼痛 14.2 1.7 浅表性静脉炎 1.2 0.8
依托咪酯
丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组 （P=0.000和P=0.001 ）
国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报
依托咪酯起效快、消除快
药代动力学参数
依托咪酯
起效时间 达峰时间 清除半衰期 恢复时间 30-60s 2min 2.9-5.3h 10-15min
丙泊酚
40s 2.2min 4-23.5h 10-15min
Anesth Analg 2005;101:622–8
诱导后期低血压十分常见
–诱导后期（诱导后0-10min）严重的低血压发生率：9% 每年有1947541人发生诱导后期严重低血压
Anesth Analg 2005;101:622–8
诱导后期持续低血压不容忽视
-诱导后期持续低血压（诱导后低血压时间>5min） 每年有193647人会发生诱导后期持续低血压
小结
——依托咪酯是对循环系统影响最小的静脉麻醉药 对心肌收缩力、外周压力感受器、外周血管均无 影响； 对血流动力学各参数影响最小； 依托咪酯循环稳定方面的独特优势，是预防诱导后期低血 丙泊酚是麻醉诱导后期低血压发生的独立风险因 素。 压发生的理想之选。 ——依托咪酯可安全用于各类患者的麻醉诱导 依托咪酯可安全用于儿童、成人、老年、高血压、 心脏疾病患者的麻醉诱导。
Pharmacol Rep.2005;57;675-8
依托咪酯可更安全用于心脏疾病患 者的麻醉诱导
该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪酯0.3mg/kg诱 导。结果发现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前显著升高，但在正常临床范 围内（*P<0.05）。
1.Anesth Analg,1979;58:40-41 2. J Cardiothorac Vasc Anesth.1992;6:173-80
米勒麻醉学第7版
依托咪酯诱导不影响术后恢复时间
盐酸瑞芬太尼TCI联合依托咪酯或丙泊酚诱导并维持麻醉，结果显示：患者睁眼时间和 定向力恢复时间无显著差异（P>0.05）。
Burns. 2014 Jun 12.
依托咪酯是唯一对循环/呼吸影响较小的 静脉麻醉药
常用镇静镇痛麻醉药对呼吸循环的影响
芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 丙泊酚 依托咪酯
30天死亡率 校正OR（95%CI）
参考 1.16（0.91~1.46） 1.16（0.84~1.60） 1.26（0.89~1.80） 1.79（1.21~2.65）
Anesthesiology 2013; 119:507-15
小结
——诱导后期严重低血压事件十分常见，发生率9%，对预
后产生严重危害：
Anesthesiology 2012; 116:658–64
持续低血压增加术后30天死亡 发生率
-随低血压（MAP<55mmHg）时间延长，30天死亡率升高，1~5min 时，30天死亡率风险增加16%，>20min时，风险增加79%。 MAP<55 mm Hg 的时间（min）
0 1~5 6~10 11~12 ＞20
丙泊酚 依托咪酯
清醒时
诱导后
插管后
插管后10min
研究共入选34例冠状动脉疾病拟行外科手术的患者。结果显示， 依托咪酯诱导后血压比丙泊酚诱导更平稳(*P<0.05)。
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:173-80
依托咪酯可更安全用于高血压患者 麻醉诱导
收缩压 组别 诱导前 丙泊酚依那普利 依托咪酯依那普利 120±7 诱导后 诱导前 诱导后 78±6* 诱导前 68±8 诱导后 60±3** 6 舒张压 心率 低血压事件
选择对心血管影响小的麻醉药物以预防诱导后期 诱导后期低血压延长术后住院时间，增加死亡率 低血压发生至关重要 并且随低血压持续时间延长，危害加大：
持续低血压增加急性肾损伤、心肌损伤风险； 持续低血压增加术后卒中风险； 持续低血压增加术后30天死亡发生率。
福尔利®
对循环系统影响最小的 静脉麻醉药
依托咪酯对血流动力学各参 数影响最小
常用镇静药物对血流动力学影响
平均动 体循环 动脉 心率 脉压 阻力 扩张 依托咪酯 丙泊酚 硫喷妥钠 --/ -----
心输 心肌 出量 收缩 ----
与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小
1.ITACCS Summer 2004,117~120. 2. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 3.Anesthesiology 1992;76:725~733.
呼吸抑制
++ ++ +
++ ++ +
++ + +
+ + ++
—— —— ——
心动过缓
血压下降
Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303
醉药物等（26%)引起的低血压,其次为局麻（14%）和低血容量（9%）。
发生低血压最常见的原因
26%
14% 9%
药物
（如
局麻 静脉 麻醉 药物 等）
低血
容量
Anaesthesia Tutorial of the Week（ATOTW） 148
诱导后期低血压危害
-诱导后期低血压延长术后住院时间延长、增加死亡率
循环稳 麻醉优
福尔利® 是预防麻醉诱导后期低血压 的理想药物之选
概述
2
• • •
依托咪酯(etomidate，amidate，hypnomidate)为非巴比妥类静脉镇静药，主要作用于 GABAA受体。具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。 适应症：适用于全麻诱导，也可用于短时手术维持。 安全性
结果显示，诱导4~6分钟时，应用丙泊酚患者的动脉收缩压和舒张压显著低
于依托咪酯和硫喷妥钠（P<0.05）。
J Clin Anesth. 2003 Feb;15(1) 9-14
依托咪酯可更安全的用于老年患者 麻醉诱导
160 动脉收缩压(mmHg) 140 120 100 80 60 40 20 0
*
诱导后期主要的血流动力学变化 —低血压
麻醉诱导后期
wenku.baidu.com
——诱导与手术开始之间的阶段
低血压 ——目前尚无为大家广泛接受的“围术期低血压”定义 常用定义有（120篇文献回顾显示）： •绝对值定义：SBP<80 mm Hg。 •相对值定义：SBP较基线降低>20%。 •组合定义：SBP<100 mm Hg和/或较基线降低>30%。
丙泊酚是麻醉诱导后期低血压的独 立危险因素
OR[95%CI] 基线平均动脉压<70mmHg 年龄≥50岁 丙泊酚诱导 （vs.硫喷妥钠或依托咪酯） 芬太尼剂量增加 ASA III-V级 （vs. ASA I-II级） 5.00[2.78~9.02] 2.25[1.75~2.89] 3.94[2.42~6.43] 1.32[1.13~1.56] 1.55[1.55~1.99] P值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.0008 0.0004
– – – – –
•
静脉麻醉药中对循环影响最小。 对呼吸的影响轻微。 对中枢神经系统有保护作用。 组胺释放最少，过敏率低，可安全用于过敏患者和气道高反应的患者。 单次注射或持续输注后起效迅速，输注即时半衰期短，无蓄积，苏醒迅速， 注射痛少，镇静效价高，且安全范围较广泛。
因此，依托咪酯可广泛应用于麻醉诱导、维持和短小手术或操作的镇静。