依托咪酯的临床应用ppt2016-10-25

骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）组术后皮质醇水平与咪 达唑仑组无显著差别
Lancet 1:1270,1983；Lancet 2:1434,1983 Anaesthesist 1994: 43:605-613 Br J Anaesth 1985; 57:156-159 Anesthesiology 1987; 66:628-635 Miller’ Anesthesia 6th ed 2005:354
全麻维持
1、依托咪酯5~15μg／(kg．min)，持 续泵注； ★预计苏醒前5～10min停药。 2、瑞芬太尼0.1～1μg／(kg．min)， 持续泵注；
1、麻醉诱导依托咪酯(Arden)效应室 浓度：0.5μg/ml 2、麻醉维持依托咪酯效应室浓度： 0.3～0.5μg/ml。
2012 依托咪酯临床应用——快捷指南
依托咪酯 `
临床应用
西安交通大学一附院 王韶双
静脉麻醉药 依托咪酯
1972年，在美国上市，用于 临床 1983年， ICU连续输注5天 以上组的死亡率高于未用依 托咪酯组的病人。 1986年依托咪酯乳剂诞生
药理特点
1
依托咪酯
具有镇静、催眠作用，无镇 痛与肌松作用； 起效迅速，体内代谢与清除 均较快，持续输注后无明显 蓄积
脑灌注压
↓ ↓ ↓
— ↓ ↓
Intravenous agents and intraoperative neuroprotection. Beyond barbiturates. Crit Care Clin 1997;13:185-199.
神经系统
1 小剂量依托咪酯增强感觉诱发电位
（SSEP） 2 剂量相关性增加SSEP波幅
庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。
手术室外麻醉
心电监护，吸氧
芬太尼0.5-1μg/kg 或舒芬太尼0.1μg/kg 提前2min IV 依托咪酯缓慢推注0.2-0.4mg/kg直 至患者入睡 后续追加3-6mg/次
2012 依托咪酯临床应用——快捷指南
肾上腺功能
单次和/或持续输注(<3h)依托咪酯后，血浆内皮质醇水平均较用药前 降低，但依然在正常生理范围内； 肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象，短暂肾上腺皮质抑制并 无临床意义
高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑
制 应用适量糖皮质激素可能会预防依托咪酯肾上腺功能抑制所带来的可 能不良反应。
注意事项
3
禁忌症
高钾血症 肾上腺皮质功能障碍 对脂肪乳过敏者 重症感染（败血症、脓毒血症）？
1986年依托咪酯乳剂诞生
肌阵挛
机制
脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象 大脑皮层受到抑制，皮层下脱抑制 竞争性抑制内源性多巴胺受体
解决方案
按照药代动力学顺序给药
镇痛药充分起效
缓慢给药
1、起效快，代谢快，苏醒快 2、使用方便 3、无镇痛作用
VS
依托咪酯
1、循环抑制轻微 3、降低脑代谢率的同时可降低颅内压，不影响脑灌注
2、呼吸影响较小
4、显著减少注射痛和血管损伤等不良反应
丙泊酚 2-2.5mg/kg
依托咪酯 0.3mg/kg 无影响 无影响 无影响 无影响 无影响 无影响
循环系统
药物研发
小
结
依托咪酯起效快，循环稳，是全麻诱导的首选镇静药 按照诱导药物的特点顺序给药，避免肌阵挛和插管反应。
依托咪酯可以安全的用于手术室外麻醉和短时间（<3h）手术的麻醉维
持，必要时给与预防PONV的药物。 应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可
能不良反应。
谢谢
75.
依托咪酯
异丙酚
呼吸系统
60. 45.
58
30.
15. 0.
呼吸暂停发生率(%)
10. 0.5
6
依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导
ITACCS Summer 2004 p117-120
Байду номын сангаас经系统
1、降低脑血流量和颅内压
2、降低脑氧代谢率 (CMRO2) 3、脑保护作用
颅内压 依托咪酯 硫喷妥钠 丙泊酚
恶心呕吐
高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类药物、有PONV病
史或晕动病史
与丙泊酚相比，诱导剂量依托咪酯并不增加恶心呕吐的发 生率
各种高选择性5-HT受体拮抗药效果类似；联合使用不同种
类止吐药效果最好
1986年依托咪酯乳剂诞生
肾上腺功能
ICU镇静:依托咪酯（≥ 5d）的患者死亡率较高于往年（吗啡和安定类）， 但是合用类固醇后患者死亡率不高 全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼组（平均87mg） 术后皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥 钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别 健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但 仍在正常范围
<3h手术的麻醉维持
辅助镇静
未用依托咪酯组的病人。
1986年依托咪酯乳剂诞生
平衡麻醉
w 充分镇静 w 完善镇痛 w 满意肌松 w 适度应激
全麻诱导
入室，心电监护，吸氧
咪达唑仑0.03-0.05mg/kg 插管前5min 芬太尼3-6μg/kg或舒芬太尼0.30.6μg/kg插管前4min 依托咪酯0.2-0.6mg/kg 插管前2min 肌松完全后插管
肾上腺功能
危重患者患者禁忌长时间使用依托咪酯 危重患者单次使用依托咪酯，争议较大
1. Payen J-F. Etomidate for critically ill patients: let us clarify the debate. Eur J Anaesthesiol 2012;29:504–505. 2. de la Grandville B, Arroyo D, Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con: do you really want to weaken the frail? Eur J Anaesthesiol 2012;29:511–514. 3. Ray DC, McKeown DW. Etomidate for critically ill patients. Pro: yes we can use it. European journal of anaesthesiology.2012;Nov;29(11):506-10
1、丙泊酚显著降低麻醉诱导动脉血压 2、依托咪酯对心肌的收缩力，外周压力感 受器和外周血管均无明显抑制作用
心排出量 心脏指数 心搏指数
15% 15% 20% 30% 15%-25% 抑制
左室每搏做功指 数
全身血管阻力 外周压力感受器
Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 1992;76:725-733
3 不影响SSEP的潜伏期
Irish journal of medical science
2015 Dec;184(4):799-803.
16.
注射痛
12.
%
8.
丙泊酚 依
4.
0.
皮肤红斑
注射点疼痛
浅表性静脉炎
Br J Anaesth. 2006; 97(4):5369
使用方法
2
适应症
全麻诱导 手术室外麻醉
3
半透明色块