保护性约束带知情同意书

保护性约束知情告知同意书

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。

经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。

我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。

经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。

一旦约束条件消失，即可解除约束。

患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日。

(ICU)保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
约束介绍和建议：
保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。
10、咬伤、扭伤。
以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。
其他特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可取积极应求对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
医生签名：年月日时分
患者知情选择
医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。
约束操作导致的潜在风险和对策：
根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损。
2、病人骨折、脱位。
3、四肢血液循环不良。
4、肢端缺血坏死。
5、臂丛神经麻痹。
6、四肢功能障碍。
7、压疮发生。
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。
9、胃部的挤压伤和窒息死亡。

保护性约束带知情同意书_共5页

金堂县中医医院
保护性约束带知情同意书
患者姓名_________性别_____年龄______病案号________________ 诊断_______________________________告知者__________________ 神志：清楚□意识模糊□
身体留置的管道：胃管□各种监护仪器导线□一、使用目的：
尿管□气管插管□深静脉置管□其他_______________
1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2、预防患者因烦躁坠床：
3、预防患者自伤；
4、其他严重的不可预计的意外损伤；
二、易出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预知的意外情况；
三、患者及家属须注意事项
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。

医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：
□同意使用□不同意使用
家属及监护人签名_________________与患者关系_____________ 签字日期___________________。

约束带使用操作前知情同意书

约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。

二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。

三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。

2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。

3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。

4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。

5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。

6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。

养老机构应用保护性约束知情同意书1-1-10

医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现意外，医师会采取积极应对措施。
其它：
医师陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
医师已告知我应用保护性约束用品的必要性，本人自愿接受应用保护性约束。
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
养老机构应用保护性约束知情同编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策

保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，作出选择。

科室 _______ 患者姓名 ________ 性别 _____年龄 _____床号______住院号 _________医师告知内容：【诊断】___________________________________________________________。

【约束目的】1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。

2、保证患者治疗护理工作顺利进行。

【约束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【约束时间】年月日时分【约束可能导致的身体损伤】1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤；2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;关节脱位、骨折；3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗；4、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师/护士签字 : _________ 签字时间：年月日 ____ 时 ____ 分签字地点：患者/患者委托代理人确认：医师/护士向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 ____________（请填第 (1 ) 到 () 项）医疗风险向我进行了详细说明。

我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

保护性约束带使用知情同意书

保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。

〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。

2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。

〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。

但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。

本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。

保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：保护性约束知情同意书尊敬的患者及家属：根据患者的病情，需要进行保护性约束，特向你详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助你了解相关知识，作出选择。

约束目的：保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、撞伤、意外拔管。

保护患者治疗护理工作顺利进行。

约束部位：躯体、上肢、下肢、其他。

约束可能导致的身体损伤：直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤：间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折。

心理反应：焦虑、恐惧、违拗：其他不可预知的意外情况。

经医务人员告知，我（我们）已经清楚了解该技术操作的必要性和可能发生的后果。

接受该项技术操作。

患者／委托人签字：与患者关系：同意书解释人：日期：科室：姓名：性别：年龄：住院号：高危压疮风险（已患压疮）知情同意书尊敬的患者及家属：患者，诊断：。

压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。

压疮一旦发生，不但危及患者健康而且增加治疗成本，给患者及家庭带来新的伤害。

压疮的发生重在预防，请患者家属及陪护人员理解、配合、支持护理工作。

经评估，患者存在发生压疮的危险因素，属于压疮发生的高危患者，但由于患者病情原因，虽然积极采取相应的护理措施，但患者仍可发生不可避免的压疮。

经评估，患者入院就已发生压疮，虽然积极采取相应的治疗和护理措施，但由于患者病情原因，有可能原有压疮加深、面积扩大和产生新的压疮。

压疮的复杂性、难治性医护人员已经向我详细告知，对上述可能发生的后果明知，如果发生了上述情况表示理解。

患者／委托人签字：与患者关系：执行护士：日期：科室：姓名：性别：年龄：住院号：跌倒／坠床高危知情同意书尊敬的患者及家属：患者，诊断：。

入院后经自理能力及跌倒／坠床风险评估，有发生跌倒／坠床的高风险。

如果发生跌倒／坠床，不但增加患者痛苦及治疗成本，也给患者及家庭带来新的伤害。

保护性约束用具体使用知情同意书

约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。

一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。

二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。

2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。

三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。

2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。

3、使用过程中，护士会经常巡视。

如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。

使用保护性约束知情同意书

XX县人民医院
使用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号诊断
一、目的：
1、防止患者自行拔除重要的管道（如：气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他）。

2、保护患者安全度过麻醉危险期。

3、限制不合作患者肢体或身体活动，防止坠床、自伤或伤人，确保患者安全及各项治疗护理措施顺利完成。

二、使用保护性约束的方法：
1、对不能配合的患者，如拔管、抓伤口，用专用的约束带给予手脚约束。

用绷带和棉垫束缚手腕及踝部，绷带及套结的形式套于腕部，并垫于棉垫，保护皮肤，护士在操作过程中会注意松紧度。

2、对于四肢躁动剧烈、蹬踹、双脚跨越床栏者，护士会给予四肢约束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，以保持患者皮肤。

3、在使用约束期间，护士会按照护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，必要时护士会局部按摩，以促进血液循环。

4、在使用约束期间，护士会将肢体处于功能位，并保持患者安全和舒适。

三、约束过程中有可能出现以下并发症：
1、约束部位组织缺血产生张力性水泡。

2、约束部位循环不良。

3、约束部位皮肤损伤。

4、约束部位皮下出血（瘀斑）。

5、使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息。

患者亲属及其关系人意见：
（）我们已经清楚该项护理措施的必要性和可能发生的后果。

（）本人同意对实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

被委托人签名：
与患者关系：
护士签名：
日期：。

保护性约束带知情同意书

青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。

保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。

主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。

⏹处于烦躁期、谵妄的患者
⏹意识模糊，不能完全配合治疗者
⏹外伤后疼痛期患者
⏹处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
⏹脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
⏹身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
⏹其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。

患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。

家属签字：谈话医师
与患者关系：时间：年月日时分。

保护性约束带知情同意书

青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restrai n”非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。

保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。

主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。

处于烦躁期、谵妄的患者
意识模糊，不能完全配合治疗者
外伤后疼痛期患者
处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿
刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。

患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。

家属签字:
谈话医师
与患者关系: 时间：年月日时分。

应用保护性约束知情同意书

应用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号入院/转入时间诊断
尊敬的患者/家属：
约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。

为确保患者安全，临床上需对不合作（□烦躁不安、□躁动、□暴力倾向等）以及特殊（____________________________________________）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。

经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。

患者/家属签名：__________________与患者关系：__________________告知人：__________________告知时间：年月日。

保护性约束器具使用知情同意书202302

新津岷江颐养居保护性约束器具使用知情同意书尊敬的长者家属:感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作!也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人身体状态与人身安全角度考虑，与您协商如下:约束带或其他约束用具在控制人的危险行为，保护自己、他人或其他有益行为的方面起到一定的作用，但同时也兼具一些风险，请您了解相关内容后签名确定是否同意该项操作!一、适用人群1、神志不清或意识障碍，自我防护能力下降者；2、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为倾向者；3、行为怪异，影响管理秩序者。

二、使用的目的1、限制不合作的长者身体或肢体的活动，减少躁动患者的自我伤害行为，确保长者安全和各项护理工作的顺利完成。

2、防止长者在不能自控的情况下拔除身上的导管。

3、保护老人安全，防止因情绪躁动发生坠床、跌倒。

4、其他不可预计的意外损伤。

三、约束过程中有可能出现情况作为一项护理技术操作，经多年实践，已被广泛应用。

但因老人的健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况:1、身心不适;2、被约束肢体血液循环障碍、局部肿胀。

3、局部皮肤勒伤、红肿、淤青、疼痛。

4、其他不可预知的意外情况等。

四、老人基体情况神志:清楚意识模糊疾病:癔症老年痴呆症情绪躁动管道:胃管导尿管气管插管深静脉置管其他特别情况:我(我们)已认真阅读并理解了协商内容，清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，经兄弟姐妹们、亲朋好友协商同意，本人自愿接受，决定授权院方，在保护 (长者姓名)老人人身安全的前提下，可以使用保护性约束器具，对于该护理技术操作可能发生的各种不良情况表示理解。

长者签名(家属代签):老人家属与老人关系:家属联系电话:签订日期:告知人签名:签订日期:。

保护性约束带知情同意书

保护性约束带知情同意书
保护性约束是一种常用的重症监护病房护理措施，旨在预防患者自行拔出与治疗相关的管道、坠床、自伤及其他意外损伤。

其主要适用于有脱管风险、有自伤可能性的患者，包括处于烦躁期、谵妄的患者、意识模糊、无法配合治疗的患者、外伤后疼痛期患者、处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者、脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者、身体留置有各种管道的患者以及其他在家属看护、手工保护效果不佳者。

保护性约束带使用过程中可能出现的并发症包括局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折及其他不可预知的意外情况。

因此，患者及家属应注意事项，确保保护性约束措施的连续性，不得私自取下。

医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人应认真阅读并理解以上内容，并在知情同意书下方签署意见。

在使用保护性约束带过程中，患者及家属应注意保护患者，支持治疗的连续性，确保不会出现与目的相关的事件。

即使不
同意使用保护性约束带，签字人也应在知情同意书下方签署意见。

保护性约束带知情同意书

青岛市第三人民医院重症医学科
使用保护性约束带告知书
姓名：性别：年龄：
住院号：床号：诊断：
尊敬的患者家属：
保护性约束是重症监护病房国内外常用护理措施，国外称之为“Restraint”，非医护人员往往称之为“绑病人”，对其不甚理解，甚至有些病人及家属误解。

保护性约束的目的在于预防患者自行拔出与治疗相关管道、预防坠床、预防自伤及其他意外损伤。

主要用于有脱管风险、有自伤可能性的患者。

⏹处于烦躁期、谵妄的患者
⏹意识模糊，不能完全配合治疗者
⏹外伤后疼痛期患者
⏹处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者
⏹脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者
⏹身体留置有各种管道的患者：如鼻胃管、鼻肠管、鼻胆管、PICC、中心静
脉导管、气管插管、呼吸机管路、椎管外引流管、脑室外引流管、经皮穿刺的各种留置导管及各种监测仪器导线等
⏹其他在家属看护、手工保护效果不佳者
保护性约束带使用过程中可能出现的并发症：局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；关节脱位、骨折；其他不可预知的意外情况。

患者及家属须注意事项：保护性约束措施确为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的
可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在知情同意书下方签署意见。

家属签字：谈话医师
与患者关系：时间：年月日时分
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保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
使用目的
限制不合作患者的身体或肢体的活动。防止自伤或伤人。
保护患者安全，防止患者坠床。
防止患者自行拔出各种管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命。
其他：____________
可能发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
患者本人或亲属及其关系人意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对____________进行该护理技术操作。对于可能发生的上诉情况表示理解。
患者：____________患者亲属：____________
与患者关系：____________年月日时分
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人拒绝对____________进行实施该项护理技术操作并愿意承担由此产生的不良后果。
患者：____________患者亲属：
与患者关系：____________年月日时分
护士签名：时间：
备注
注：护理人员在处理患者危急情况时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字的特殊情况下，请在备注栏说明情况。
局部红肿
局部疼痛
皮肤於紫Biblioteka 皮肤勒伤影响肢体血液循环关节脱位
其他：____________
保护性约束是为了保护患者，支持治疗的连续性而实施的护理措施，未经医护人员允许不可私自取下约束带。医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属需注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，无论是否同意使用，请在下方签署意见。