关于压疮护理个案分享课件
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肤清洁干爽。 – 4.保持床单位及衣裤清洁、平整。 – 5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。
三、压疮分期
➢ 第一期、第二期、第三期、第四期、 ➢ 怀疑深层组织损伤及无法界定的分期
正常皮肤的结构
第一期
• 第一期伤口（stage 1)
➢ 皮肤完整，出现指压不 会变白的红印，通常在骨 隆突处 ➢ 深色皮肤可能看不见变白 的情况：它的颜色与周围皮 肤不同 ➢ 解除压力30分钟仍有红印
进一步描述
1、仰 卧 位
50-94
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝
膝关节ห้องสมุดไป่ตู้ 内外侧
髋 部
部
肋 肩耳 部 峰部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 生殖器 （男性）
部
肩 乳房 峰 （女性）
面颊和 耳廓
4、坐 位
易受压部位及骨隆突处
坐位：
坐骨结节、肩胛骨、 足跟、肘部等。
（二）皮肤受潮湿的刺激
该部份组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况。
• 第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。 • 此情况可预见于高危险的人士。（危险的先
兆体征）
表现：红、肿、热、麻木或触痛， 皮肤完整性未破坏，为可逆性改变
第二期
• 第二期伤口
表皮或/真皮部分剥离， 小浅坑，伤口基部呈潮湿 粉红状，没有黄色腐肉。 ➢ 亦可呈完整的水泡或已破 的水浆水泡
进一步描述
• 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由 一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆 盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。
无法界定阶段
进一步描述
• 要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才 能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没 有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”，不应除去。
营养不良的危险因素
• 疾病 • 进食少，食欲下降 • 牙齿缺失或口腔疾患 • 经济困难 • 与社会接触减少 • 服用多种药物 • 体重减轻（6个月内体重下降10%） • 生活需要别人帮助 • 年龄超过80岁
年老体弱 恶病质病人
长期消耗性疾病
消化吸收障碍者
营养不良
机体免疫力下降 大量消耗承受 低蛋白血症 压力的脂肪垫
第四期
全皮层缺失，并包括暴露的 骨头、 肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可 能在 溃疡的某些部位出现。 常有潜行，坑道的存在。
进一步描述
表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深 洞、瘘管、渗出液
全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
怀疑深层组织的损伤
皮下软组织受压力或剪切力损伤， 局部变成紫色或褐红色，皮肤完 整或成充血的水泡。该部分组织 在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 潮湿或与毗邻的组织相比，会有 较暖或冷的情况出现。
进一步描述
深度因该部位的解剖结构而 不同。鼻梁、耳朵、枕部和 足踝没有皮下组织，溃疡可 以是浅层的。相反，大量脂 肪聚积的区域可能出现极深 陷的溃疡。不能看见或直接 地触及骨骼或肌腱。
表现：有不规则形状的深凹，伤
口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液， 但伤口基部基本无痛感
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿 透筋膜及肌肉层
• （五）免疫的功用
• （六）助维生素D形成的作用
坏皮肤
• 皮肤的结构
表皮层——主要由角质层与基底层细胞组成，基 底层细胞具有分裂增殖与移行能力。 真皮层——分为乳头区和网状区
大部分由胶原和弹性蛋白组成 真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感
觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等
皮下层——包括蜂窝组织和脂肪组织
皮肤经常受到汗液、尿液、 各种引流物的刺激变得潮湿， 使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破损。
潮湿 （汗、大小便等）
皮肤浸渍、松软
皮肤抵抗力下降 易感性增强
压疮
刺激皮肤
（三）全身营养不良
营养不良是导致压疮发生的内因。全身 营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂 肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出 现压疮。
进一步描述
表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。 • 这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损
伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。 • 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。
表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑
第三期
全皮层缺失，伤口可见到皮下 脂肪组织，但未达到骨骼、肌 腱或肌肉。也许存在腐肉，但 不遮蔽组织破损的深度。 潜行、坑道亦可存在。
内有真皮下血管丛，给真皮提供血液
• 正常皮肤结构
表皮层
真皮层
皮下脂肪层
基础的膜
二、压疮发生的因素
（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良
（一）局部组织受压过久
三个主要物理力： 垂直压力、摩擦力、剪切力
剪切力 阻力
压力
不同的体位对皮肤的压力不同， 我们应该根据不同的体位做出 相应的观察及护理。
压疮预防措施
关健:消除原因
（一） （二） （三） （四） （五） （六）
避免局部长期受压 避免摩擦力和剪切力 保护皮肤，避免刺激 促进血液循环 增进营养 加强活动
减压
保护皮肤免受刺激
– 1.及时治疗腹泻、大小便失禁 – 2.使用合适的尿布、尿垫 – 3. 及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮
关于压疮护理个 案分享
学习导航
1 了解皮肤功能 2 压疮发生的因素 3 压疮分期、各分期的护理 4 个案分享
一、了解皮肤功能
• （一）感觉的功能
•
温度、疼痛、压力
• （二）保护的功能
•
1、避免身体受到感染
•
2、避免水份及电解质的流失
•
3、防止化学、物理性和辐射线的照射破
• （三）体温调节功能
• （四）维持身体形象的作用
压疮易发
延缓伤口的愈合
发生压疮的危险人群
老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少
三、压疮分期
➢ 第一期、第二期、第三期、第四期、 ➢ 怀疑深层组织损伤及无法界定的分期
正常皮肤的结构
第一期
• 第一期伤口（stage 1)
➢ 皮肤完整，出现指压不 会变白的红印，通常在骨 隆突处 ➢ 深色皮肤可能看不见变白 的情况：它的颜色与周围皮 肤不同 ➢ 解除压力30分钟仍有红印
进一步描述
1、仰 卧 位
50-94
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩枕 胛部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝
膝关节ห้องสมุดไป่ตู้ 内外侧
髋 部
部
肋 肩耳 部 峰部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 生殖器 （男性）
部
肩 乳房 峰 （女性）
面颊和 耳廓
4、坐 位
易受压部位及骨隆突处
坐位：
坐骨结节、肩胛骨、 足跟、肘部等。
（二）皮肤受潮湿的刺激
该部份组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况。
• 第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。 • 此情况可预见于高危险的人士。（危险的先
兆体征）
表现：红、肿、热、麻木或触痛， 皮肤完整性未破坏，为可逆性改变
第二期
• 第二期伤口
表皮或/真皮部分剥离， 小浅坑，伤口基部呈潮湿 粉红状，没有黄色腐肉。 ➢ 亦可呈完整的水泡或已破 的水浆水泡
进一步描述
• 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由 一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆 盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。
无法界定阶段
进一步描述
• 要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才 能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没 有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”，不应除去。
营养不良的危险因素
• 疾病 • 进食少，食欲下降 • 牙齿缺失或口腔疾患 • 经济困难 • 与社会接触减少 • 服用多种药物 • 体重减轻（6个月内体重下降10%） • 生活需要别人帮助 • 年龄超过80岁
年老体弱 恶病质病人
长期消耗性疾病
消化吸收障碍者
营养不良
机体免疫力下降 大量消耗承受 低蛋白血症 压力的脂肪垫
第四期
全皮层缺失，并包括暴露的 骨头、 肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可 能在 溃疡的某些部位出现。 常有潜行，坑道的存在。
进一步描述
表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深 洞、瘘管、渗出液
全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
怀疑深层组织的损伤
皮下软组织受压力或剪切力损伤， 局部变成紫色或褐红色，皮肤完 整或成充血的水泡。该部分组织 在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 潮湿或与毗邻的组织相比，会有 较暖或冷的情况出现。
进一步描述
深度因该部位的解剖结构而 不同。鼻梁、耳朵、枕部和 足踝没有皮下组织，溃疡可 以是浅层的。相反，大量脂 肪聚积的区域可能出现极深 陷的溃疡。不能看见或直接 地触及骨骼或肌腱。
表现：有不规则形状的深凹，伤
口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液， 但伤口基部基本无痛感
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿 透筋膜及肌肉层
• （五）免疫的功用
• （六）助维生素D形成的作用
坏皮肤
• 皮肤的结构
表皮层——主要由角质层与基底层细胞组成，基 底层细胞具有分裂增殖与移行能力。 真皮层——分为乳头区和网状区
大部分由胶原和弹性蛋白组成 真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感
觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等
皮下层——包括蜂窝组织和脂肪组织
皮肤经常受到汗液、尿液、 各种引流物的刺激变得潮湿， 使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破损。
潮湿 （汗、大小便等）
皮肤浸渍、松软
皮肤抵抗力下降 易感性增强
压疮
刺激皮肤
（三）全身营养不良
营养不良是导致压疮发生的内因。全身 营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂 肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出 现压疮。
进一步描述
表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。 • 这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损
伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。 • 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。
表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑
第三期
全皮层缺失，伤口可见到皮下 脂肪组织，但未达到骨骼、肌 腱或肌肉。也许存在腐肉，但 不遮蔽组织破损的深度。 潜行、坑道亦可存在。
内有真皮下血管丛，给真皮提供血液
• 正常皮肤结构
表皮层
真皮层
皮下脂肪层
基础的膜
二、压疮发生的因素
（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良
（一）局部组织受压过久
三个主要物理力： 垂直压力、摩擦力、剪切力
剪切力 阻力
压力
不同的体位对皮肤的压力不同， 我们应该根据不同的体位做出 相应的观察及护理。
压疮预防措施
关健:消除原因
（一） （二） （三） （四） （五） （六）
避免局部长期受压 避免摩擦力和剪切力 保护皮肤，避免刺激 促进血液循环 增进营养 加强活动
减压
保护皮肤免受刺激
– 1.及时治疗腹泻、大小便失禁 – 2.使用合适的尿布、尿垫 – 3. 及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮
关于压疮护理个 案分享
学习导航
1 了解皮肤功能 2 压疮发生的因素 3 压疮分期、各分期的护理 4 个案分享
一、了解皮肤功能
• （一）感觉的功能
•
温度、疼痛、压力
• （二）保护的功能
•
1、避免身体受到感染
•
2、避免水份及电解质的流失
•
3、防止化学、物理性和辐射线的照射破
• （三）体温调节功能
• （四）维持身体形象的作用
压疮易发
延缓伤口的愈合
发生压疮的危险人群
老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少