血透室护理查房记录

血透室护理查房记录

患者xxx ，男，64 岁，主因“发现血肌酐升高2 年，胸闷、气短

1 天”于2013 年04 月08 日入院。

患者于2 年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，查血肌酐

706umol/L ，诊断“肾功能不全” ，服用“尿毒清”降毒素治疗，

1 年前血肌酐升高至800umol/L ，行血液透析治疗，每周1—

2 次。

1 天前无明显诱因出现胸闷、气短，端坐呼吸，无胸痛，无寒战、发热、无咳嗽、咳痰，尿量突然减少，来我院就诊，门诊以“慢性肾功能衰竭—尿毒症期”收入院。

既往病史：发现高血压20 余年，最高230/110mmHg 。

入院查体：体温372C，脉搏102次/分，呼吸32次/分，血压220/110mmHg ，肾病面容，贫血貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6 级收缩期杂音。

血化验：K:6.55mmol/L ，Ca ：1.94mmol/L ，肌酐：

1234.2umol/L, HGB:48g/L, 白细胞：16.8 X 10 9/L.

辅助检查：心电图示窦性心律，ST--T 改变。

初步诊断：高血压病川期，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭，尿

毒症期，肾性贫血，高血压性心肌病，心功能口-川。

4 月8 日患者嗜睡，呼之不应，K:7.05mmol /L ，给予床旁血滤治疗，后患者血压下降、心率减慢、呼吸微弱，暂停血滤治疗，对症处理后无改善，请麻醉科会诊给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。

4 月9 日化验结果：谷丙转氨酶2141,5U/L ，谷草转氨酶

3688.5U/L 。肌酸激酶同工酶114.5U/L, 肌酸激酶449.7U/L, 乳酸脱氢酶6932.5U/L ，尿酸892umol/L ，肌酐1479umol/L, 二氧化碳结合力8.9mmol/L ，血红蛋白66g/L ，白细胞17.18 x 10A9/L , C 反应蛋白32.5mg/L，铁蛋白>2000ng/ml。

补充诊断：高钾血症、低钙血症、高尿酸血症、肺炎、I 型呼吸衰竭、急性肝炎、代谢性酸中毒、急性左心功能不全。继续给予床旁血滤、护胃、抗感染、护肝治疗。

4 月10 日体温38.3 ，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律不齐，第一心音强弱不等，全腹压痛阳性，双下肢水肿。腹部CT: 双肾明显萎缩伴肾周渗出改变，双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。双肺下叶受压性肺不张伴少许炎性实变，腹腔部分肠管肠壁水肿密度增高。

4 月11 日患者终日昏迷，颌式呼吸，病情危重，家属拒绝治疗与抢救，患者于14 时41 分突然呼吸、心脏停止，宣布临床死亡。护理诊断

一心理护理讲解疾病相关知识，血滤透析过程中需要配合的注意事项，给予精神支持及安慰，告知家属相信科学，不要盲目迷信，减轻患者及家属的焦虑不安情绪。

二：营养失调低于机体需要量，与病人食欲下降、限制饮食中的蛋白质、透析和原发疾病等因素有关。

给予低钾、高热量、高维生素、低盐优质低蛋白饮食，蛋

白质摄入量1.0-1.2g / (kg。d)。

三：有感染的危险与机体抵抗力下降，及侵入性操作有关。

1 将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染。

2 气道护理

( 1 )痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等) 和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。

(2)充分气道湿化：采用20ml生理盐水+a糜蛋白酶1支 (4000u)，2?3ml/ (1?2) h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。

( 3)正确吸引分泌物，使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。

( 4)对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度

(FiO2 )调至100% ;酌情控制一次吸引时间(< 15S,并避

免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握

3 严格无菌吸痰技术，常规做痰培养。

4 每日更换呼吸机管道，更换集水瓶、螺纹管及呼吸机过滤装置。

5 每日行2 次口腔护理

四：有皮肤完整性受损的危险与长时间卧病在床、感觉障碍有关

1 保持床单元清洁、干燥无渣屑。

2 保持皮肤清洁，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤

3 避免局部长期受压，每1-2 小时翻身一次，骨突出部位贴服减压贴或气垫，有条件可使用气垫床，防止压疮的发生。。

4 定时为患者按摩受压部位，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。五：低血糖的危险与患者禁食水有关。1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。2、如病人神志已发生改变，应该用50% 葡萄糖40-60ml 静

脉注射，更严重时，可用10% 萄萄糖持续静脉滴注。

六: 有口腔黏膜变化的危险与禁食水、机体抵抗力下降有关

1 检查病人口腔黏膜是否有病灶、溃疡、出血、发现异常及时报告医生。

2 禁食期间，根据医嘱给予静脉营养，维持足够的能量供应，增加抵抗力。

3 对应用抗生素较长者，应注意口腔有无霉菌感染, 并做好口腔护

理。

七清理呼吸道无效

1 室内湿度控制在50%-60% ，温度保持在18-21 。

2 痰粘稠难以咳出时可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白

酶，以控制感染和促进排痰。

3 吸痰应严格无菌操作，带无菌手套，吸痰管1 根只用一次。注意呼吸道雾化，每天2 次，雾化后扣背咳痰或吸痰，扣背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。

八：贫血

1 皮下注射促红细胞生成素。

2 必要时输注悬浮红细胞。

3 加强营养。

九：内瘘护理

由于患者长时间处于昏迷状态，所以应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻塞。

十：潜在并发症电解质代谢紊乱高血压脑病

1 床旁血滤过程中易出现电解质代谢紊乱，应根据化验结果及时调整透析液配方。

2 严格控制血压在140/90 毫米汞柱以下，最好每天监测血压变化。

3 坚持服用降压药物，不可随意停药，应按医嘱增减降压药物。

4 24 小时稳定控制血压，使血压波动较小，不可将血压降得过低。避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。

5 避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。