医护团队合作成都201310

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2019/4/27
讨论治疗细节-谈喝
• 早起一杯白开水，稀释血液通便好 • 白天两勺老陈醋，软化血管清肠道 • 少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老 • 每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老 • 十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏 • 半夜起床3口水，及时补水栓不了
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家庭支持度差的家庭提
供诊疗咨询和健康生活
方式治疗
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四．健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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健康教育重要性
门诊 社区 家庭
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对象 患者个体
患者群体 居民群体 患者群体 家庭成员与患者个体
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主要任务
配合全科医生：预约患 者，诊疗前准备，以提 高工作效率 患者个体化健康教育 （查缺补漏，配合医生）
门诊定期健康教育
社区定期健康课堂，包 括培训家庭保健员
患者自我管理小组活动
上门服务，为行动不便
患者，文化较低者以及
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一般血糖监测
随诊前八天， 每天查一次血糖， 依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前
血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚 餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖，
并加以记录。
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一般血糖监测
星期/ 时段
空腹
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
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2019/4/27
电话随访基本要求
总谈话时间为15到20分钟
介绍与问候语：2分钟； 了解最近病情：3分钟； 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟； 完成评价：5分钟； 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟； 预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。
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慢性病管理医护团队的分工
• 核心：全科医生/社区医生 • 掌握全盘计划，程序，流程，效果
评估
• 主要负责诊疗计划和实施，善于分 工和“派活”
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2019/4/27
慢性病管理医护团队的分工（2）
协作：全科护士
掌握慢性病管理各个环节的细节，操 作要点，规范流程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
沟通环境：舒适，环境安静安全独立，保证私密性， 适当的座位和距离设置，医患角度选择
报告好消息和“坏消息” 治疗诊查方案的选择_权衡利与弊 待选治疗方案的成本效益比的介绍与解释 倾听与共情 患者决断与下一次随访计划的落实
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2019/4/27
医患互动签订管理目标书
星期日
早餐后 2h
午餐前
午餐后 2h
晚餐前
晚餐后 2h
睡前10 点
凌晨3 点
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2019/4/27
交代药物治疗细节
1、如磺脲类，注射人胰岛素，为餐前30分钟用药
2、阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物
二甲双胍，餐中或餐后服药
3、如主要目的控制空腹血糖，可以睡前服用药物二 甲双胍
4、注射胰岛素类似物，服用瑞格列奈类，用药后5分 钟可以进餐，或者即刻进餐
筛查并发症风 险
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全科护士
健康档案建立，收集患者信息；
一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，
足部
患者筛查，随时入管理网，建立患者登
记本，按姓氏笔画或拼音排序
健康教育开路，提高患者依从性（门诊
课堂与社区课堂结合）
引导其他检查和必要的解释：
血生化，血常规
尿常规、尿微量白蛋白定量，
眼底
心电图
血管超声等 9
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生 新 明确诊断 患 者
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电话随访案例
一位病人原来血糖一直稳定
今年春节后发现血糖明显高于正常了，病人 感到压力。病人患心肌梗死刚出院不久，不 能前来门诊看病。电话联系中了解到病人进 食的热量与以前没有增加，只是由于过节， 孩子送了不少干果如开心果，核桃，病人吃 得比较多
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反馈管理情况 随诊服务（可以由护士事先
医患沟通
电话预约和提醒患者按照约
定，带好血糖监测与饮食治
疗记录，前来门诊或上门服 务）
医患达成新的 门诊五句话★：空腹血糖餐
管理内容与目 后血糖和糖化血红蛋白？低
标
血糖？用药剂量和服药反应？
体重11 ？新问题？（记录清单） 2019/4/27
问题清单（例） -转医生
2019/4/27
我院的课表
患者的反映—— 我得糖尿病5年， 今天才搞懂怎么 吃药！
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2019/4/27
如何吸引听众？
课程内容简练 故事引路 甩包袱 互动，准备小礼品 总结提炼，容易理解记忆和操作 穿插技能：健身操：伸张正义
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2019/4/27
一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以 记录
针对新患者，血糖未达标患者和已经出 现心脑肾眼底等合并症的患者
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2019/4/27
强化血糖监测
星期/ 时段
空腹
星期一
早餐后 2h
午餐前
午餐后 2h
晚餐前
晚餐后 2h
睡前10 点
凌晨3 点
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
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讲，全科医生最后答疑
有利于患者得到系统知识培训，提高 自我管理能力和水平，非常受欢迎
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2019/4/27
健康教育的组织与实施
课程设置有计划 积极宣传，流程设计 门诊/社区患者“全覆盖” 邀请积极分子谈心得体会 组织烹调心得分享等患者小组活动
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2019/4/27
运动治疗方案
运动处方，注意个体化 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快
步走30分钟达到微微出汗即可；
行走困难者可以酌情调整运动方式，如 肥胖者可以游泳，或者活动上肢
如何调动运动治疗动力
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2019/4/27
血糖监测-强化监测
随诊前3天
连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2 小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，
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细 化 落 实
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门诊管理流程
老患 者
随诊
初始 填写 档案
回顾 病史 病程
提炼
存在
调整
问题
医患
治疗
沟通
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2019/4/27
门诊管理流程
应约 随访 复查
反馈诊 断治疗
问题
提交问 题清单
医患沟 通
调整 诊疗 方案
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2019/4/27
医患沟通
随机性个体化 缺什么补什么 为应急的查漏补缺性质的教育 （随时准备好健康处方: 如高尿酸血症
如何吃？）
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2019/4/27
随时备好的生活处方
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2019/4/27
医院/社区的健康课堂
提供系统的连续性健康教育
请患者按期参加，每5到7讲为一期 轮流授课，可以请有经验的老护士主
讨论治疗细节 -谈吃饭的哲学思维
• 能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭 殃，会吃会喝 才是健康，
• 用肚子吃饭求温饱 ，用嘴吃饭求享受 ， 用脑吃饭既饱口福 又保健康
• 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多 积累健康 少积累垃圾
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2019/4/27
慢性病管理中护士工作方式
地点 门诊
慢性病管理医护团队的组建
团队组建：全科医生，全科护士，健康 管理师，防保医师，社区工作者/社会 志愿者
团队运作：明确分工，紧密合作，目标 一致，相互支撑
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2019/4/27
慢性病管理医护团队的组建
团队组建的基础： 培训 统一管理思路 程序 方法
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医护团队合作 给予慢性病患者更周到的照顾
——以糖尿病管理为例
北京广仁医院 主任医师 黄萍
主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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2019/4/27
患者自我管理小组的活动组织
选择要管理的重点慢性病 选择患者中的积极分子（热情，沟通，
有时间） 组建患者小组和网络化组织方式 协调活动计划和内容，强调技能的提高 互动与奖励
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．电话随访管理的案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
2019/4/27
医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生 新患者 明确治疗目标
确定药物治疗方案
全科护士
细化实现治疗目标的措施，如 怎样控制或减轻体重
治疗性生活方式改变：饮食治 疗，运动治疗建议(生活方式处 方）
必要的解释和用药指导，贴标 签，反馈药物不良反应
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签订管理目标书
配合医生随访患者，反馈意见
主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四．健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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2019/4/27
门诊管理流程
护士
诊
新患
医生 登记
治
者建 档
体检 评估
协助 评估 医患
方 案
沟通
注：黄色为护士工作
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电话随访案例
告诉病人，这些干果热量一点不比粮食 少，甚至还要高一些。如果喜欢吃，应 该适当减少主食的摄入量，否则不利血 糖控制。
病人马上停服了干果。血糖在一周后恢 复正常。
医生签字： 护士签字：__________ 医生/护士电话 __________________ 201 年 月 日
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饮食治疗方案
热卡计算，（利用计算机电子表格）
饮食处方
如何做饮食记录：分3餐，食物生重， 克
指导加餐：血糖高于正常时，恢复 正常后
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积极协作医生完成管理内容，重点负 责健康教育（群体与个体），能“心 领神会”
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2019/4/27
慢性病管理医护团队的分工（3）
联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（ 防保医生或高年资社区护士担任）
控制进程，了解被服务或被照顾对象的 需求，对医护团队服务的评价，风险评 价和定期随访评估，及时反馈医患双方 的意见建议，负责质量评价
对于糖尿病患者，健康教育特别重要
中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病 治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的
缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的 失败和延误
全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育
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门诊临床中的个体化健康教育
糖尿病的管理计划 （自201 年 月 日至201 年 月 日） 病人治疗目标 体重达标计划 自我管理教育课程 自我监测血糖 药物治疗 免疫接种 就诊随访计划：每2月（ ）/每 月（ ）/每2周（ ）/每周（ ）来门 诊一次 下次随访日期: 201 年 月 日上午/下午 点 分
患者签字: 患者电话：
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5、注射部位：早餐、午餐前腹部，血糖控制不好的 患者晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧
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2019/4/27
糖尿病患者的心理调适
讨论如何乐观面对糖尿病 情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的
关键因素之一 承认客观事实，积极面对配合治疗 警惕和预防并发症 提高生活质量和生存质量。
序号
1
2
王丽 发病 病程
性别女 55岁 电话 2011年3月 2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病
3
目前治疗 消渴丸10粒，tid
4
合并症 无
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血糖情况 空腹10.7，餐后14.3， A1C 8.7%
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存在问题 夜间发作低血糖，平均3次/月，近
一周发作2次，进食可以立即缓解
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建议，督促落实
血糖监测建议
统计血糖监测结果，反馈评估
意见
患者教育与心理沟通 协助进行临床焦虑抑郁筛查
10 （HAD），结果统计
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
老患者
全科医生
全科护士
首次见面，等 协助重点了解病史，病程，
同新患者
合并症情况，目前主要治疗，
存在的问题（提交问题清单）
患者随 访