恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
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抗凝治疗
VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择：
对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注 射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；
对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测
需要仔细阅片
如：区域性肺血
管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的规范化
超声检查：
血管加压超声：
心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉
Biblioteka Baidu
CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）
13
肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠 癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3
体征：
PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率 增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值
8
VTE的诊断
疑诊
血气分析：PaO2降低，PaCO2降低
D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方法)对急性
INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即 应进行抗凝治疗
治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月--终生
16
VTE的治疗
溶栓治疗
适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：
PTE具有排除价值
心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察
最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
VTE的诊断
急性PTE患者
10
VTE的诊断
胸片：
多数PTE患者存在 异常表现
无特异性
14
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处
理方案：
大面积肺栓塞 高危组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗
15
次大面积肺栓塞
非大面积肺栓塞
中危组
低危险组
VTE的治疗
4
肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤： 9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位
治疗相关的危险因素
手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194–204.
手术：常见的VTE高危因素 中心静脉臵管
研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
100 90 Survival (% of patients) 80 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
70
60
50
40 30 20 10 0 0 5 10 years
Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–91. 7
15
20
VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊
危险因素的分析
症状：
PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%）， 咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛
肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素 手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期 高龄 肥胖
静脉曲张
中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 …………
3
肿瘤患者发生VTE的危险因素
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰 2010年12月24日
1
VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞
病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%
DVT脱落是肺栓塞主要原因
尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅 速，出血发生率更低 关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究
17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌
肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10
5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素
化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明
显增加，OR（比值比）：2.0-6.2
VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择：
对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注 射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；
对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测
需要仔细阅片
如：区域性肺血
管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的规范化
超声检查：
血管加压超声：
心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉
Biblioteka Baidu
CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）
13
肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠 癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3
体征：
PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率 增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值
8
VTE的诊断
疑诊
血气分析：PaO2降低，PaCO2降低
D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方法)对急性
INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即 应进行抗凝治疗
治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月--终生
16
VTE的治疗
溶栓治疗
适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：
PTE具有排除价值
心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察
最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
VTE的诊断
急性PTE患者
10
VTE的诊断
胸片：
多数PTE患者存在 异常表现
无特异性
14
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处
理方案：
大面积肺栓塞 高危组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗
15
次大面积肺栓塞
非大面积肺栓塞
中危组
低危险组
VTE的治疗
4
肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤： 9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位
治疗相关的危险因素
手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194–204.
手术：常见的VTE高危因素 中心静脉臵管
研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
100 90 Survival (% of patients) 80 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
70
60
50
40 30 20 10 0 0 5 10 years
Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–91. 7
15
20
VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊
危险因素的分析
症状：
PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%）， 咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛
肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素 手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期 高龄 肥胖
静脉曲张
中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 …………
3
肿瘤患者发生VTE的危险因素
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰 2010年12月24日
1
VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞
病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%
DVT脱落是肺栓塞主要原因
尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅 速，出血发生率更低 关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究
17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌
肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10
5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素
化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明
显增加，OR（比值比）：2.0-6.2