恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展
关 键词 ： 恶性肿瘤； 静脉血栓栓塞症； 危险因素； 研究进展
中图分 类号 ： Ｒ ７ ３ ０ ． １ ； Ｒ ６ ５ ４ ． ４ 文献 标 识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ７ — ６ ９ ４ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ９ ７ — ０ ３
在 恶性肿 瘤确诊 后 的第 １ 年 内尤 为显著 ， 除 了脑 癌 、 胰腺 癌 外， 卵巢恶性肿瘤 、 肝 脏恶性肿瘤 和多发 骨髓 瘤也 是 Ｖ Ｔ Ｅ高
项 对照 研究 中 ， 住 院 的恶 性 肿瘤 患 者 出现感 染 后 ， 发 生
Ｖ Ｔ Ｅ的风 险是 非感染患 者的 ３ 倍， 包括 呼吸道 、 皮肤 、 腹腔 内
患 者出现 Ｖ Ｔ Ｅ多 见于高 龄 、男 性患 者 ， 并存 在种 族差 异 ， 非
回流至心脏 ， 即可引起肺动脉栓塞 。 目前已确认 Ｖ Ｔ Ｅ有很多 发病原 因 ， 包括原发性 因素和继发性 因素 。恶性肿瘤 作为该
病 的一个 主要 原因 ， 越来越受 到重视 ， 已被认 为是一种 “ 血栓
一
恶性肿瘤是 Ｖ Ｔ Ｅ的一个重要 病因 ， Ｖ Ｔ Ｅ中有 ２ ０ ％发生 于 恶性 肿瘤 患者 ， 而恶性 肿瘤 患者 中能够 确诊 Ｖ Ｔ Ｅ的也 约 占 ２ ０ ％， 尸检时这一结果则高 达 ５ ０ ％＿ Ｊ Ｊ 。根据不 同病理类 型 ， 在 初 次 住 院 的成 人 恶 性 肿 瘤 患 者 中 ， Ｖ Ｔ Ｅ的 总体 发 病 率 在
法 以及患者地 区、 年龄和 种族有关。 恶性 肿瘤 通过 多种机制破 坏 了机体 的凝 血 、 抗凝 、 纤溶系统 的平衡 ， 诱 导机体 的高凝状 态
恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症1例诊治分析
泡一 动脉血氧分压差增大 。１ ０ ％一１ ５ ％的Ｐ Ｅ 患者 中 这些指标可正常 ， 故动脉血气改变对 Ｐ Ｅ的诊断仅具 有参 考价值 。７ ０ ％以上 的 Ｐ Ｅ 患者 表现为心 电图异 常， 但无特异性 。８ ０ ％Ｐ Ｅ 患者胸片有异常 ， 其 中６ ５ ％ 表现为肺实变或肺不张， ４ ８ ％ 表现为胸膜渗 出。尽管 这些改变不能作为 Ｐ Ｅ 的诊 断标准 ， 但有助于与其他 心肺疾病鉴别 。Ｄ 一 二 聚体检测对急性 Ｐ Ｅ的敏感性 高， 但特异性较低 ， 肿瘤 、 创伤 、 心脑血管病等因素均 可使 Ｄ 一 二聚体升高。所以， Ｄ 一 二聚体＞ ５ ０ ０ Ｉ ￣ ｇ ／ Ｌ 需高 度警惕 Ｖ Ｔ Ｅ的可能性 ， 但Ｄ 一 二聚体＜ ５ ０ ０ ｇ ／ Ｌ 可基本
诊患者价值大 ， 可有效地指导治疗及评价疗效 。 下肢深静脉血栓的患者行多层螺旋静脉血管成 像中， 可采取直接法和间接法 。直接法为从足背静 脉穿刺注入用 生理盐水稀释 的造影剂后进行扫描 。 间接法为从肘前静脉穿刺 团注非离子型碘对 比剂后 延迟进行扫描。但直接法有 造成栓子脱落 的风 险 ， 目前提倡足背静脉直接给药（ 降低 注射造影剂速度）
联合 间接 法检 查可 提高诊 断率 。
者表现为低血压 、 休克 ， 甚 至猝死。常见的临床症状 有呼吸困难 、 胸痛 、 咯血 、 晕厥等 。Ｐ Ｅ的体征无 特异
性 。下肢深静脉血栓形成是 Ｐ Ｅ 的标 志 ， 查体可见双 下 肢 不对 称 水 肿 ， 深静脉区压痛 ， 浅 表 静 脉 曲张 ， 皮 肤僵硬等 。Ｐ Ｅ的常规筛查包括 ： 动脉血气分析 、 心电 图、 胸部 ｘ 线平片 、 血浆 Ｄ 一 二聚体 （ Ｄ — ｄ ｉ ｍ ｅ ｒ ） 检查等 ， 这些基本检查手段能够短时间完成并初步疑诊 Ｐ Ｅ 或 排除其他疾病 。 Ｐ Ｅ 患者的动脉血气分析结果一般表现为 ： 肺通
恶性肿瘤与血栓栓塞
3. 恶性肿 瘤病人围 手术期 VT E的预 防: 腹 腔、盆 腔恶性 肿瘤术后 DVT 发生率为非肿瘤手 术的 3 倍。术中广 泛解剖 致血管内膜损伤、术 后长时 间卧 床血流 缓慢 淤滞、术后 血液 高凝状态是恶性 肿瘤 病人 发生 下肢 DVT 的 3 个主 要原 因。 一旦发生 PE, 预 后极 其恶 劣, 故需 提高 警惕, 重 在预 防。术 后早期不能下床 的病人, 可 定时 下肢按 摩、电刺 激腓肠 肌运 动、穿循序减压弹力 袜、下肢间 断气 囊压迫 等方 法促进 血液
24 4
腹部外科 2010年第 23 卷第 4期 Fu Bu W a i K e, A ug. 2010, V o.l 23, N o. 4
的抗凝效果。故一直难以在临床推广。 ( 2)普通肝素 ( UFH ): 作为 一种常 用的预 防和治疗 VTE
的药物, 已有 40余年的历史。可皮 下注射或静 脉注射, 其作 用与鱼精蛋白相 互拮 抗。大剂 量使 用肝素 可引 起肝素 诱导 的血小板减少症。 肿瘤 内科或 肿瘤 外科病 人皮 下注射 小剂 量肝素可预防 血栓 形成。一 项包括 29个 外科 临床 试验、共 计 919例恶性肿瘤 的 M eta 分析 结果 发现: 预 防性 使用 肝素 组和对照组 VTE的发病率分别为 13. 3 % 和 30. 6% 。
妇科恶性肿瘤患者在围手术期实施静脉血栓栓塞症预防护理的研究进展
妇科恶性肿瘤患者在围手术期实施静脉血栓栓塞症预防护理的研究进展【摘要】静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是患有妇科恶性肿瘤疾病患者发生频率较高的一种并发症，会导致患者直接死亡。
在患者接受手术治疗期间加强对于静脉血栓栓塞症的预防必不可少，只有采取具有计划性、目的性、针对性的护理干预措施，才能够有效预防静脉血栓栓塞症的发生，防止其发生，保证患者生命安全。
因此本文简要阐述了静脉血栓栓塞症的概念，并分析了围术期预防护理的相关措施，期望能为临床研究提供参考。
【关键词】妇科；恶性肿瘤；静脉血栓栓塞症；围术期；预防护理对于妇科恶性肿瘤疾病患者而言，当发生静脉血栓栓塞症时，其手术疗效、住院时间、生活质量均会受到较为严重的影响。
发生静脉血栓栓塞症的因素众多，包括手术时间长、促凝物质生成、静脉损伤等，若未采取有效手段，便会增加静脉血栓栓塞症发生风险。
护理人员在预防这一病症方面有着重要的作用，通过实施有效的干预措施，能够降低静脉血栓栓塞症发生风险。
现将预防护理相关内容综述如下。
1静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症是威胁围术期患者生命安全的首要因素，其包括肺栓塞及深静脉血栓形成，主要会形成内源性栓子，导致静脉回流障碍，与血液在静脉异常凝集、血管内皮损伤等有关[1]。
妇科恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的概率更高的原因，还与其解剖位置特殊、肿瘤细胞分泌的促凝物质等有关[2]。
例如宫颈癌患者肿瘤细胞会使盆腔血管受到压迫，进而会减慢静脉血流速度，使静脉血栓栓塞症发生风险升高。
2围术期预防护理措施2.1风险评估所有恶性肿瘤患者术前及术后均要评估发生静脉血栓栓塞症的风险，例如收集患者年龄、基础病等信息，判断其是否具有高血压、高龄等造成静脉血栓形成的危险因素，以此方便护理人员能够制定针对性的护理计划，做好有效预防[3]。
可使用Caprini风险评估模型进行评估，实现静脉血栓风险预测。
也可通过血管超声检查，以及凝血指标检测值等进行风险判断。
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞的关系分析
≯ ５ ・ ２
Ｃ ｉ ｓ ｏｒａ ｆ ｅ ｌ ｉ ｌＭ ｄｃ ｅＪｎ ａ ０ ０ Ｖ ｌｍ ， ｕ ｂｒ１ ｈｎ ｅ ｕｎ ｌ ｗ Ｃｉ ｃ ｅ ｉｎ ，ａｕｒ ２ １ ， ｏｕ ｅ３ Ｎ ｍ ｅ ｅ Ｊ ｏＮ ｎａ ｉ ｙ
来， 其出血多系桥静脉等撕裂后 ， 血液缓溢 入硬膜下腔所致 ，
２ 江 基， 朱
诚． 现代颅脑 损伤学 ［ ． Ｍ］ 上海 ： 第二军 医大学 出版
社 ，９ ９：４ ． １９ ２０
３ 马东周． 慢性硬膜 下血肿研究 的历史和现状［ ］ 中华神经外科 杂 Ｊ．
志 ，０ ８２ （ ：１ ２０ ，４ ４）３ ８—３０ ２．
［ 收稿 日期
２０ ０ ２ ］ 本文编辑 ０９— ５— ５ ［
扫描 或 Ｍｍ 检 查 以帮 助诊 断 。
在老年男性病人 中， 由于雄 性 激素 突然下 降 ， 可导致桥 静脉
自发撕裂 出血 ， 病人可无显 明外伤史 Ｊ 。此外 ， 老年人 Ｃ Ｄ ＳＨ 发生率高与其合并有高血压病 、 凝血 机制差 以及 同时存 在有 颅内血管性疾病有关。 ３ ２ 对 于临床表现典型 ， ． 又有 明显头部外 伤史的老年患 者 ， 诊断并不 困难 。８ Ｏ年代后 Ｃ Ｔ扫描是诊断 Ｃ Ｄ 的最有 效、 ＳＨ 最常用的无创性检查方法 ， １ 近 ０年来 ， Ｉ 查对 Ｃ ＭＲ 检 Ｔ难 以 诊断的等密度 的 Ｃ Ｄ 其诊 断准 确率达 到 １０ ， Ｒ 表现 Ｓ Ｈ， ０％ Ｍ Ｉ 为短 Ｔ 和长 Ｔ Ｊ ｌ ２ 。但 由于老 年人致伤 特点是 外伤轻微 、 脑 萎缩、 代偿空间大、 反应迟钝 ， 部分 老年人对受 伤过程 已经遗
３３ 对于 Ｃ Ｄ 手术治疗是公认 的最有效的治疗 方法。从 ‘ ． Ｓ Ｈ， 本组病例看来 ， 老年人 Ｃ Ｄ Ｓ Ｈ经手 术治疗 一般 预后 良好 ， 但 由于老年人常有伴发疾病 、 质较 弱、 体 血管功能较差、 又伴有 高血压病及慢性心 肺疾病 等 ， 容易造 成严 重的不 良后果 ， 故
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践恶性肿瘤综合治疗手段的进步使得肿瘤患者生存期得以延长，但相应的治疗并发症发生率也大大增加。
其中，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated venous thromboembolism，CAT）的发生可造成多方面不良影响，如增加住院死亡风险、需长期进行抗凝治疗、影响生活质量及耗费医疗资源等［1］。
CAT往往起病隐匿，了解CAT的发生机制，利用合适的风险评估工具识别血栓风险高危人群，选择性地对高危人群进行早期预防尤为重要。
本文基于放疗科“无栓病房”的临床实践对CAT的风险评估及预防策略进行阐述。
1 CAT的现状静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是一种非常普遍且可能致命的疾病。
它是继急性冠状动脉疾病和中风之后的第三大心血管死亡原因，每年导致全球超过300万人死亡［1-2］。
活动性肿瘤是VTE发生的高危因素。
研究表明，肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4～7倍，在所有首次发生静脉血栓的病例中20%～30%与肿瘤相关［3］。
我国广西单中心小样本回顾性研究显示，恶性肿瘤组和对照组VTE发生率分别为9.6%和3.1%［4］。
CAT是肿瘤患者的第二大死因，仅次于肿瘤本身。
一项以112 738例活动性恶性肿瘤患者为基础的队列研究发现，诊断CAT一年后全因死亡率为64.5%，10年后全因死亡率为88.1%［5］。
2 CAT的机制和危险因素1856年，Rudolf Virchow最早假设了血栓形成的理论，由三个独立又重叠的因素组成：内皮损伤、循环停滞和凝血成分异常（高凝状态）［6］。
肿瘤患者的血栓形成过程相比于非肿瘤人群具有其独特性，三个因素常同时存在。
肿瘤细胞可释放促组织因子或凝血因子激活物（如半胱氨酸），使血液处于获得性高凝状态，是CAT发生的主要原因。
肿瘤细胞释放的细胞外囊泡质膜为各类凝血因子和凝血酶原提供了催化表面［7］。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。
CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。
因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。
一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。
预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。
二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。
常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。
根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。
2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。
对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。
4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。
例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。
三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。
恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞症的危险因素、风险评估及防治方法研究进展
山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。
恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。
恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。
恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。
恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。
关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。
流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。
VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
02
推动临床研究与技术 创新
鼓励开展更多针对肿瘤相关静脉血栓 栓塞症的临床研究，探索新的治疗方 法和技术手段，以不断提升诊疗水平 。
03
构建完善的医疗服务 体系
建立多学科联合诊疗模式，整合各方 资源，为患者提供全方位、一站式的 医疗服务，确保指南建议的落地执行 和患者的受益最大化。
THANKS
感谢观看
03
诊断方法与评估指标介绍
临床表现与辅助检查手段
临床表现
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（VTE）的临床表现多样， 包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。这些症状可能 因肿瘤类型、分期和治疗方式的不同而有所差异。
辅助检查手段
常用的辅助检查包括超声、CT和MRI等影像学方法， 以及血液学检查如D-二聚体测定等。这些检查有助于 明确VTE的诊断、定位血栓以及评估病情严重程度。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防 与治疗指南解读
汇报人：xxx 2024-05-16
目录
• 肿瘤与静脉血栓栓塞症概述 • 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防策略 • 诊断方法与评估指标介绍 • 治疗方案制定与调整原则 • 生活质量改善与康复支持措施 • 总结回顾与未来发展趋势预测
01
肿瘤与静脉血栓栓塞症概述
静脉血栓栓塞症定义及危害
04
治疗方案制定与调整原则
初始治疗策略选择依据
肿瘤类型与分期
根据患者所患肿瘤的类型、分期及预后，选择适合的初始治疗策 略，包括抗凝治疗、溶栓治疗等。
血栓栓塞部位与程度
评估静脉血栓栓塞的部位、范围及严重程度，以决定是采取药物 治疗还是手术治疗。
患者基础状况
考虑患者的年龄、肝肾功能、出血风险等基础状况，制定个体化 的初始治疗策略。
05
静脉血栓栓塞症与肿瘤(完整版)
静脉血栓栓塞症与肿瘤（完整版）静脉血栓栓塞症(VTE)是肿瘤患者的主要死亡原因和重要并发症，在不明原因的VTE病人中，肿瘤的发生率高达4%～20%，早期诊断治疗和预防肿瘤相关的VTE一直是临床关注的热点。
近年来，美国国家综合癌症网( NCCN) 、美国临床肿瘤学会( ASCO) 、美国胸科医师学会(ACCP)、欧洲肿瘤内科协会(ESMO)先后制定了肿瘤患者中防治VTE的相关指南，中华医学会外科学分会血管外科学组2017年制定的深静脉血栓诊断与治疗指南(第三版)中也对肿瘤病人合并VTE的诊治进行了阐述，但多数临床医生仍然低估了肿瘤患者VTE的发病及其对患者结局的影响，很多肿瘤患者并未采取有效预防措施，很多VTE病人也未进行肿瘤的筛查。
VTE可能带来严重的临床后果并影响疾病的临床进程，增加致残率和致死率，VTE病人也因此造成肿瘤的误诊从而延误了肿瘤的治疗。
因此，提高肿瘤患者VTE发病风险的知晓率和加强VTE病人肿瘤的筛查，以及肿瘤病人VTE的诊治和预防至关重要。
1 流行病学肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高4～6倍，VTE是导致肿瘤患者死亡的重要原因之一，综合各种肿瘤患者2年VTE累计发病率可高达0.8%～8.0%。
肿瘤转移的患者较未转移的患者VTE的发病风险可以增加3～14倍。
接受化疗的肿瘤病人VTE的发病风险可增加7倍。
在接受化疗期间罹患VTE的患者，120 d内早期病死率明显增加。
肿瘤患者较非肿瘤患者VTE的更倾向于复发，其复发风险高于非肿瘤患者3倍。
2 发病机制肿瘤患者发生VTE的机制主要是：(1)肿瘤细胞表达的各种促凝物质可引起高凝状态和血液淤滞；(2)化学治疗导致血管内皮的损伤；(3)肿瘤治疗中导管和手术导致的VTE。
肿瘤细胞直接活化凝血系统产生凝血酶，通过组织因子或其他促凝因子的作用，直接激活凝血酶原。
肿瘤细胞释放血管通透因子或血管内皮细胞生长因子，使微血管通透性增加，促凝因子进入血管激活全身凝血过程。
恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病
（5）CT
可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须
行下肢静脉加压超声排除诊断
• 多层螺旋CT（MDCT）
特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段
现在是23页\一共有50页\编辑于星期四
• 循环支持
右心功能不全，心排血量降低
血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正 性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）
血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟 胺或肾上腺素 （1C)；
扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建 议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)
现在是33页\一共有50页\编辑于星期四
现在是31页\一共有50页\编辑于星期四
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持
经鼻导管或面罩吸氧
严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械 通气
注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
现在是32页\一共有50页\编辑于星期四
PE治疗：呼吸循环支持治疗
体征
呼吸加快 心动过速 DVT体征
发热
面色苍白
确诊
70％
26％
26％ 7％
11％
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度
怀疑急性肺栓塞
对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分， 以利于进一步的检查。
现在是16页\一共有50页\编辑于星期四
肺栓塞临床可能性评分系统 （Wells评分）
肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗ppt课件
溶栓疗效观察指标
➢ 呼吸困难好转 ➢ HR减慢，BP升高，脉压增宽 ➢ 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回落 ➢ 心电图提示急性右室扩张表现好转 ➢ 超声心动图表现 ➢ D-dimer水平显著提高
荆志成 等. 中华医学杂志. 2004; 84:1932-1934.
抗凝治疗
➢ 对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗 ➢ 是降低住院期间死亡率的关键措施 ➢ 临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗
➢ 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl < 30ml/min) ➢ 孕妇 ➢ 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 ➢ 需要监测aPTT
抗凝治疗-低分子量肝素
➢ 分子量 4000-5000 kDa ➢ 根据体重给药 ➢ 严重肾功能不全(CrCl < 30ml/min)
➢ 治疗剂量需减量使用 ➢ 预防剂量无需调整
生存率
病情进展时间
1.0
1.0
0.8
p<0.001 0.6
0.8 p<0.001
0.6
0.4 0.2 0
0
CDDP+GEM+nadroparin1
0.4
CDDP+GEM2
0.2
CDDP+GEM+nadroparin1
10 2月0 30 40 50
CDDP+GEM2
0
0
10 月 20 30
1. 顺铂 + 吉西他滨 + 那屈肝素 0.3 mL od (n=34) 2. 顺铂 + 吉西他滨 (n=33)
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
肺血栓栓塞(PE)诊断与治疗
病理生理
恶性肿瘤与血栓最新版本
马军 哈尔滨血液病肿瘤研究所
精品文档
恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)
在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1 VTE住院患者致死率1=12% PE:老年患者中年死亡率达39%3 DVT: 老年患者中年死亡率达21%3
PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4
1. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. 2. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. 3. Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6. 4. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.
精品文档
术后十二小时病人突然出现烦躁不安, 口渴，血压30mmHg，心率160次/分，咳血, 呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、 升压药、胶体，立即排胸片、CT、凝血项, PT、APTT缩短。
精品文档
精品文档
精品文档
精品文档
精品文档
诊断：肺栓塞？ 立即给予若宝思泰，tPA抗血栓肝素抗
• 120例(0.27%)发生肺栓塞
精品文档 Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
㊃专题㊃通信作者:袁雅冬,E m a i l :y yd 1108@126.c o m 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症姜明明1,袁雅冬2(1.沧州市中心医院呼吸内科,河北沧州061000;2.河北医科大学第二医院呼吸内科,河北石家庄050000) 摘 要:静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的主要并发症之一,也是恶性肿瘤患者死亡的主要原因,在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂肿瘤患者存在多个静脉血栓栓塞症的高危因素,但有效的预防和治疗可以降低发病率和病死率,现就恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗做一综述㊂关键词:静脉血栓栓塞症;肿瘤;并发症;预防;治疗中图分类号:R 619.2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0373-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.007M a l i g n a n t n e o pl a s m s a n d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m J i a n g M i n g m i n g 1,Y u a nY a d o n g21.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C a n g z h o uC e n t r a lH o s p i t a l ,C a n g z h o u 061000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y u a nY a d o n g ,E m a i l ;y yd 1108@126.c o m A B S T R A C T :Ve n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E )i s am a j o r c o m p l i c a t i o no fm a l i g n a n t n e o p l a s m s ,a n d i s o n e of t h e l e a d i ng c a u s e s o f d e a t hi n p a t i e n t sw i th m a li g n a n tn e o p l a s m s .T h e i n c i d e n c eo fV T Ei nt h i s p a r t i c u l a r p o pu l a t i o ni s w i d e l y i n c r e a s i n g .S e v e r a lr i s kf a c t o r sf o rd e v e l o p i n g v e n o u st h r o m b o s i s u s u a l l y c o e x i s ti n m a l i g n a n tn e o pl a s m s p a t i e n t s .E f f e c t i v e p r o p h y l a x i sa n dt r e a t m e n to fV T E w o u l dr e d u c e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y ,a n di m p r o v e q u a l i t y of l i f e .T h i s r e v i e w w i l l f o c u s o n t h e p a t h o p h y s i o l og y ,r i s k f a c t o r s ,a n d a sw e l l a s d i s c u s s th e p r e v e n ti o n a n dm a n a g e m e n t r e g i m e n s o fV T E i nm a l i g n a n t n e o pl a s m s .K E Y W O R D S :v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m ;n e o p l a s m s ;c o m p l i c a t i o n s ;p r e v e n t i o n ;t h e r a py姜明明,在职博士,主治医师,2009年毕业于河北医科大学,同年于沧州市中心医院呼吸内科工作,现就读于首都医科大学,研究方向为慢性气道炎症及肺血管疾病㊂恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症(v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m ,V T E )关系密切,恶性肿瘤是V T E 的重要高危因素,V T E 是恶性肿瘤患者的主要并发症之一㊂随着手术㊁化疗㊁放疗㊁生物靶向治疗等治疗技术的发展,恶性肿瘤患者生存期延长,V T E在肿瘤患者中的发病率呈增加趋势㊂合并V T E 使肿瘤患者的病死率增加了2~8倍,只有12%合并V T E 的恶性肿瘤患者生存期超过1年[1],V T E 已经成为恶性肿瘤患者死亡的第二大原因㊂有研究发现恶性肿瘤患者合并V T E 的风险为普通人群的4~7倍,发生率约为4%~20%[2]㊂一项m e t a 分析结果显示肿瘤患者中V T E 总体发生率为13/1000人/年(95%C I =7~23),存在转移或接受手术㊁化疗的患者中发生率为68/1000人/年(95%C I =48~96)[3]㊂由于研究人群㊁监测手段㊁随访开始及持续时间不同,各研究报道的数据不同,然而,V T E 在肿瘤患者中的发生率可能仍然被低估了,部分V T E 是在协助肿瘤诊断或评价肿瘤分期时发现的,尸体解剖结果显示在50%已故的肿瘤患者中发现了深静脉血栓形成(d e e p ve i nt h r o m b o s i s ,D V T )或肺栓塞㊂现就恶性肿瘤合并V T E 的病理生理机制㊁危险因素评估㊁预防和治疗方面综述如下㊂1 病理生理机制肿瘤患者静脉血栓形成的机制十分复杂,多个因素共同参与使机体防御血栓形成的能力减弱㊂卧床㊁肿瘤压迫静脉导致血液瘀滞;肿瘤细胞本身㊁化疗药物㊁手术引起血管内皮损伤;肿瘤细胞释放促凝物质,影响血小板的功能及凝血级联反应,使机体处于血液高凝状态,其中组织因子等凝血因子㊁癌促凝素㊁血小板㊁炎症细胞因子起到主要作用㊂组织因子(T i s s u eF a c t o r ,T F )是一种跨膜糖蛋㊃373㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.白,它作为外源性凝血过程的启动因子,与凝血因子Ⅶ结合形成复合物,间接激活凝血因子X,诱导血栓事件的发生㊂近年来,研究发现多种肿瘤细胞均可以持续表达T F,通过出胞的方式释放携带T F的微粒(m i c r o p a r t i c l e s,M P s)㊂Z w i c k e r等[4]发现T F-M P s水平升高与肿瘤患者的V T E相关,调整后O R 为3.72(95%C I=1.18~11.76,P=0.01),T F-M P s中位数水平(7.1ˑ104个/μl)明显高于特发性V T E和未合并V T E的肿瘤患者,抑制T F-M P s的作用可能减少V T E的发生㊂T F-M P s也许可以作为评价肿瘤患者V T E风险的生物标记物,但需要进一步深入研究证实㊂除T F以外,K a k k a r及H o f f m a n等[5-6]报道肿瘤患者的凝血因子Ⅶa㊁Ⅻa㊁Ⅴ㊁Ⅷ㊁Ⅸ㊁Ⅺ水平较正常对照组升高,提示凝血系统处于激活状态㊂另外肿瘤细胞可以激活纤溶酶原激活物抑制剂1和2,减低纤维蛋白溶解作用㊂肿瘤细胞可产生血小板生成样激素,使血小板数量增加,同时释放二磷酸腺苷㊁前列环素和血栓素,调节血小板的黏附和聚集[7]㊂肿瘤细胞可产生癌促凝素(c a n c e r p r o c o a g u l a n t,C P),C P是一种半胱氨酸蛋白酶,它不依赖于内源性及外源性凝血途径,可以直接激活凝血因子x和血小板,并促进血小板的聚集㊂另外肿瘤细胞与单核巨噬细胞相互作用,释放肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁白细胞介素1b(I L-1b)等细胞因子,使内皮细胞组织因子表达增加,血栓调节素表达下调,导致蛋白C系统活性的下降㊂T a f u r等[8]发现化疗前低水平蛋白C(H R=2.5,95%C I=1.1~5.5)和高水平的凝血因子Ⅷ(H R=3.0,95%C I= 1.1~8.0),可以作为V T E的预测指标㊂2危险因素评估恶性肿瘤患者存在多种V T E的危险因素,可以分为患者相关危险因素㊁肿瘤相关危险因素及治疗相关危险因素(表1)㊂其中肿瘤的部位㊁组织学类型㊁肿瘤分期㊁手术㊁化疗尤为重要㊂大量研究显示肿瘤部位不同,发生V T E的风险不同,肿瘤部位是影响V T E发生的重要因素之一,但各文献报道的结果不尽相同㊂一项回顾性分析纳入168例肿瘤患者,其中95例合并肺栓塞,肺癌最高(23%),其次为胰腺㊁胃㊁妇科肿瘤,膀胱㊁头颈部相对低[11]㊂在我国,以黏液性胰腺癌㊁胃肠道肿瘤㊁肺癌㊁前列腺癌㊁乳腺癌及卵巢癌为最常见[12]㊂新近一项国内研究纳入673例肺癌患者,V T E的发生率为13.2%,其中D V T和肺栓塞分别为6.2%和4.9%, 2.1%患者合并D V T和肺栓塞[13]㊂而一项m e t a分析显示:若接受手术㊁化疗㊁住院治疗和(或)存在远处转移,脑部肿瘤患者的V T E发生率为200/1000人/年,胰腺癌为155/1000人/年,前列腺癌患者的V T E的发生率较低,为19/1000人/年,而结直肠癌㊁肺癌㊁血液肿瘤发生率居中[3]㊂另一项研究报道,在多发性骨髓瘤㊁非霍奇金淋巴瘤㊁霍奇金淋巴瘤患者中V T E中发生率分别为5.0%㊁4.8%㊁4.6%[14]㊂表1肿瘤患者V T E危险因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素年龄肿瘤进展期近期大手术卧床远处转移化疗(如顺铂㊁氟胞嘧啶)合并症:慢性肾病㊁慢性肝病㊁慢性心力衰竭㊁肥胖㊁糖尿病㊁动脉粥样硬化确诊初期肿瘤部位(肺㊁脑㊁胃肠㊁肾血液㊁妇科肿瘤)留置中心静脉导管激素治疗(地塞米松㊁雌激素)既往V T E病史抗血管生成药物(如贝伐单抗)化验检查:化疗前白细胞>11ˑ109/L[9]化疗前血小板>350ˑ109/L[9],H G B<100g/d l可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i n)㊁C-反应蛋白㊁高水平T F[10]有研究显示,肿瘤患者V T E的发生与病理类型有关,腺癌患者V T E的发生率高于鳞癌,目前认为与腺癌分泌粘蛋白成分激活促凝因子有关㊂B l o m 等[15]报道肺腺癌患者的V T E发生率大约为鳞癌的3倍,而另一项回顾分析显示小细胞肺癌与非小细胞肺癌的V T E发生概率相似,分别为10.8%和10.5%,其中腺癌与鳞癌患者分别为14.7%和5.3%[16]㊂肿瘤细胞的分化程度也是预测V T E发生的一项重要指标,恶性程度较高的肿瘤患者更容易发生V T E,研究发现低分化肿瘤患者V T E发生率高于高分化肿瘤患者,分别为(G3a n dG4,8.2%), (G1a n dG2,4.0%)[17]㊂肿瘤的转移过程会加重血液高凝状态,增加V T E的发生风险㊂在多元回归分析中,肿瘤的分期是最重要的危险因素(P<0.001)[18]㊂国内一项研究回顾性分析107例恶性肿瘤合并V T E患者,发现Ⅲ~Ⅳ期患者高发V T E[19]㊂另一项研究报道ⅢB 期~Ⅳ期的肺癌患者患V T E的风险是Ⅰ期~ⅢA 期肺癌患者的4.955倍[20]㊂C h e w等[21]发现局限期肿瘤与区域性转移发生V T E的危险比分别为1.9 (95%C I=1.6~2.2),4.0(95%C I=3.4~4.6)㊂一项队列研究包括235,149肿瘤患者,血栓栓塞事件无论是在转移阶段㊁区域性阶段在诊断的前6个月是最高的,随着病程的延长发生率呈下降趋势[22]㊂㊃473㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.手术会增加肿瘤患者V T E风险㊂接受手术的肿瘤患者V T E风险是非手术的肿瘤患者的2~4倍[23],同时肿瘤患者术后发生D V T和P T E的风险比接受同样手术的非肿瘤患者分别增加了2倍和3倍,致命性P T E风险增加3倍,而且术后1个月内46%的死亡与V T E直接相关,尤其是胸腔㊁腹腔㊁盆腔大手术[24]㊂其主要原因有:①广泛的组织㊁血管损伤,促凝物质增加;②麻醉后下肢肌肉松弛,肌肉泵功能减弱;③长时间卧床,活动量减少;④术中㊁术后出血或脱水,血容量下降,血液黏滞度增加等㊂也有学者报道接受手术的肿瘤患者V T E风险降低,B l o m 等[25]研究发现卵巢癌㊁乳腺癌㊁结肠癌患者手术发生V T E的风险较未手术的低,但未说明血栓预防措施等方面情况,是否和肿瘤负荷减少有关尚不清楚㊂文献报道化疗药物增加肿瘤患者发生V T E风险达2.5~12.5倍[26],如传统化疗药物顺铂,血液系统肿瘤用药沙利度胺㊁贝伐单抗,另外促红细胞生成素㊁雌激素替代治疗及雌激素受体调节剂他莫昔芬均可使患者的V T E发生率升高㊂可能的原因主要有:血管内皮的损伤,原位血栓形成;促凝物质增加,抗凝物质减少;血小板易于黏附聚集,血浆蛋白C㊁蛋白S水平及活性降低等㊂已有专家根据危险因素建立预测模型以评估恶性肿瘤患者发生V T E的可能性,如K h o r a n a评分[27](表2)㊁A y评分[28]等㊂K h o r a n a评分包括5项指标:肿瘤部位,血小板计数,血红蛋白水平(或者应用红细胞生成刺激剂)㊁白细胞计数和体质量指数(B M I)㊂这些指标简单,在日常临床工作中容易获得㊂但仅被用来评价能活动㊁应用经典化疗药㊁实体瘤患者V T E风险,不适用于一般情况差及靶向治疗患者㊂而A y评分在K h o r a n a评分基础上增加了D-二聚体㊁可溶性血小板选择蛋白(P-s e l e c t i o n)两项指标,但由于D-二聚体检测方法多样,大部分实验室不能检测P-s e l e c t i o n而限制了其临床应用㊂表2K h o r a n a评分危险因素分数非常高危(胃腺癌胰腺腺癌)2高危(肺淋巴妇科肿瘤)1化疗前血小板计数>350,000/L1血红蛋白<100g/L(或应用红细胞生成刺激剂)1化疗前白细胞计数>11000/L1B M Iȡ35k g/m21注:低危1分;中危1~2分;高危ȡ3分3临床表现及诊断肿瘤患者合并V T E的临床表现无特异性,当出现肢体不对称性肿胀㊁皮温升高㊁静脉走行部位压痛㊁浅静脉扩张等表现时,应警惕下肢D V T,可行下肢静脉超声或C T静脉造影检查,部分患者亦可无局部症状㊂当患者出现用肿瘤难以解释的呼吸困难㊁胸痛㊁咯血㊁晕厥,甚至休克㊁心脏骤停,应警惕肺栓塞的发生,注意与药物性肺损伤㊁放射性肺炎㊁肺部感染等鉴别㊂2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断治疗指南推荐肿瘤合并肺栓塞的患者,应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法㊂在临床工作中,应根据患者情况选择C T肺血管造影(C T P A)㊁核素肺通气/灌注显像㊁磁共振肺动脉造影及静脉造影㊁肺动脉造影协助明确诊断㊂值得注意的是,血浆D-二聚体在诊断中的价值,由于肿瘤细胞释放促凝物质,激活凝血系统,继发机体纤溶活动,导致局部纤维蛋白溶解,使血浆D-二聚体增高㊂研究发现,随血栓风险层级的升高,恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平显著增高㊂D-二聚体在肿瘤患者中的假阳性率比非肿瘤患者高3倍[29],因此肿瘤患者的D-二聚体阳性不能作为V T E发生的有效预测指标,而D-二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的排除价值[30]㊂鉴于V T E可以是肿瘤患者常见并发症之一,亦或是肿瘤的早期信号,大约10%的特发性肺栓塞患者在5~10年出现肿瘤,尤其是诊断肺栓塞后1~2年最为多见,因此,对无明确高危因素的 特发性 V T E患者应当高度警惕肿瘤的存在㊂欧洲肿瘤协会[31]推荐对此类患者进行隐形癌的筛查,如体格检查㊁胸片㊁大便潜血㊁男性泌尿系检查,女性妇科检查㊂如果高度怀疑隐形癌的存在,可考虑C T㊁消化内镜和肿瘤标记物等检查,有研究显示广泛筛选可以早期发现肿瘤,甚至正电子发射断层扫描C T (P E T-C T)检查,但对总的生存率无影响[32]㊂临床上很难鉴别瘤栓及血栓,如果患者病情进展迅速,应用抗凝等治疗后效果欠佳,症状持续存在,应考虑是否有瘤栓可能㊂肿瘤患者可合并肺瘤栓性微血管病,此病临床少见,多在尸体解剖后明确诊断,目前仅限于个案报道㊂肿瘤细胞进入肺循环后嵌顿在血管内,损伤血管内皮,激活凝血系统,一方面继发血栓形成,另一方面使炎症因子聚集,导致纤维母细胞增生,动脉内膜纤维化,造成肺小动脉及微动脉的完全不可逆的阻塞㊂文献报道多见于胃腺癌,其次为肺腺癌,也可见于乳腺癌㊁胰腺癌㊁结肠癌㊁肾癌等㊂临床表现为活动后呼吸困难㊁干咳,低㊃573㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.氧血症,症状往往开始于就诊前3周到6个月,逐渐加重,大多数患者在就诊后1~2周病情急剧恶化而死亡[33]㊂C T P A㊁肺动脉造影对诊断的价值不大,心脏超声可见肺动脉高压㊁右心室扩大㊂高分辨C T可表现为树芽征和多发小结节,小叶间隔增厚,胸膜下楔形实变影伴有空洞形成,磨玻璃影等,食管内超声可协助发现血管内的瘤栓[34]㊂确诊有赖于病理学,可通过外科肺活检㊁电视胸腔镜肺活检㊁经支气管肺活检检查,但患者病情严重,很难完成㊂4V T E的预防恶性肿瘤是V T E的高危人群,同时V T E可增加诊疗的复杂性,严重时可使患者的生存率和无进展生存期缩短㊂合理预防不仅可有效减少V T E的发生,还可能改善患者的预后,因此预防十分重要㊂肿瘤患者V T E风险与其自身状况㊁肿瘤类型㊁以及治疗方式密切相关,因此V T E的预防需要个体化,并在整个病程中应不断进行风险评估㊂4.1住院㊁需要卧床的肿瘤患者多个指南推荐,住院㊁需要卧床肿瘤患者若无抗凝禁忌证应当选用抗凝药以预防V T E的发生㊂数项大型随机对照研究结果显示低分子肝素㊁普通肝素㊁或磺达肝癸钠的疗效相似,未增加出血风险,而低分子肝素㊁磺达肝癸钠使用更方便㊂预防治疗应持续到出院,因肿瘤患者出血风险相对较高,应密切观察患者的出血倾向㊂4.2非卧床的肿瘤患者对于非卧床的肿瘤患者不推荐常规应用抗凝药物预防V T E,建议临床医生评估抗凝治疗的风险与获益,A S C O指南推荐K h o r a n a评分ȡ3分的高危患者需要考虑抗凝治疗㊂P R O-T E C H T研究[35]纳入1150例非卧床肿瘤患者,比较那曲肝素和安慰剂在预防V T E的疗效和出血风险,结果显示,那曲肝素使有症状的D V T㊁肺栓塞减少,尤其是进展期或转移期的肺癌和胰腺癌患者,除血小板减少患者外,未增加出血风险㊂当多发性骨髓瘤应用沙利度胺或者来那度胺,尤其和地塞米松连用时,应给予低分子肝素或阿司匹林抗凝治疗㊂4.3接受手术的肿瘤患者2015年A S C O指南强烈推荐所有接受手术(如腹部㊁胸腔㊁盆腔手术)的恶性肿瘤患者均应考虑抗凝治疗以预防血栓形成,除非存在活动性出血或出血风险高㊂中度推荐在术前即开始用药,疗程至少7~10天㊂对于存在限制活动㊁肥胖㊁既往V T E病史等危险因素的重大腹部或盆腔手术患者可以延长至4周㊂机械装置应与药物联合应用,只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段㊂在病程中不断进行评估,一旦禁忌证消失,即开始药物抗凝治疗㊂研究[36]显示低分子肝素和普通肝素预防手术后V T E优于与安慰剂,低分子肝素与普通肝素的效果无差异㊂5肿瘤合并V T E的治疗肿瘤患者一旦确诊合并V T E,应立即进行风险评估㊂若属于合并休克或者低血压的高危肺栓塞患者,在评估肿瘤状况后,医生应考虑溶栓治疗和(或)肺部取栓术,并同时评估患者的出血风险㊂若为中低危肺栓塞患者且无抗凝禁忌证,应立即开始抗凝治疗(初始疗程7~10天),可以选择普通肝素㊁低分子肝素或磺达肝癸钠,首选低分子肝素㊂其次选择华法林或低分子肝素作为长期药物以维持抗凝治疗㊂由于华法林的药物相互作用㊁I N R波动可导致V T E的复发或出血,而低分子肝素半衰期短,无需常规进行凝血指标监测,选择低分子肝素作为长期治疗对于合并V T E的肿瘤患者疗效更佳,更安全㊂D V T的肿瘤患者,应接受3~6个月以上的治疗,而合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的治疗㊂对于活动性癌症或持续高危的患者,延长低分子肝素治疗,直至无限期或癌症治愈,可以减少V T E复发,并不增加出血风险[37]㊂腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期低分子量肝素(L MWH)治疗仍反复发生V T E的患者㊂对于留置中心静脉导管的肿瘤患者,不建议常规进行抗凝预防V T E㊂新型抗凝药物在肿瘤患者中的应用价值尚需进一步评估㊂参考文献:[1] C h e w H K,W u n T,H a r v e y D,e ta l.I n c i d e n c eo fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a n di t se f f e c to ns u r v i v a la m o n g p a t i e n t sw i t hc o mm o nc a n c e r s[J].A r c hI n t e r n M e d,2006,166(4):458-464.[2] F a l a n g a A.T h e i n c i d e n c e a n d r i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a s s o c i a t e d w i t h c a n c e r a n d n o n s u r g i c a lc a n c e r t r e a t m e n t[J].C a n c e r I n v e s t i g,2009,27(1):105-115.[3] H o r s t e d F,W e s t J,G r a i n g e M J.R i s k o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t sw i t h c a n c e r:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].P L o S M e d,2012,9(7):e1001275.[4] Z w i c k e r J I,L i e b m a n H A,N e u b e r g D,e ta l.T u m o r-d e r i v e dt i s s u e f a c t o r-b e a r i n g m i c r o p a r t i c l e s a r ea s s o c i a t e dw i t hv e n o u st h r o m b o e m b o l i c e v e n t s i n m a l i g n a n c y[J].C l i n C a n c e rR e s,2009,15(22):6830-6840.[5] K a k k a r A K,D e R u v o N,C h i n s w a n g w a t a n a k u l V,e t a l.E x t r i n s i c-p a t h w a y a c t i v a t i o ni nc a n c e r w i t hh i g hf a c t o r V I I aa n d t i s s u e f a c t o r[J].L a n c e t,1995,346(8981):1004-1005.[6] H o f f m a n R,H a i m N,B r e n n e r B.C a n c e ra n dt h r o m b o s i sr e v i s i t e d[J].B l o o dR e v,2001,15(2):61-67.[7] L o n g e n e c k e r G L,B e y e m B J,B o w e n R J,e t a l.H u m a nr h a b d o s a r c o m a c e l l-i n d u c e d a g g r e g a t i o no f b l o o d p l a t e l e t s[J].C a n c e rR e s,2005,49(1);16-19.㊃673㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.[8] R o t h w e l l P M,W i l s o n M,E l w i nC E,e t a l.L o n g-t e r me f f e c to f a s p i r i no n c o l o r e c t a l c a n c e r i n c i d e n c e a n dm o r t a l i t y:20-y e a rf o l l o w-u p o ff i v er a n d o m i z e dt r i a l s[J].L a n c e t,2010,376(9754):1741-1750.[9] C a r r i e rM,L eG a l G,W e l l s P S,e t a l.S y s t e m a t i c r e v i e w:t h et r o u s s e a u s y n d r o m e r e v i s i t e d:s h o u l dw e s c r e e n e x t e n s i v e l y f o rc a n c e r i n p a t i e n t s w i t hv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m[J].A n nI n t e r n M e d,2008,149(5):323-333.[10] M a c k m a nN.R o l e o f t i s s u e f a c t o r i nh e m o s t a s i s,t h r o m b o s i s,a n dv a s c u l a r d e v e l-o p m e n t[J].A r t e r i o s c l e r T h r o mb V a s cB i o l,2004,24(6):1015-1022.[11]S t e i nP D,B e e m a t hA,M e y e r sF A,e t a l.I n c i d e n c e o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t s h o s p i t a l i z e dw i t h c a n c e r[J].A mJM e d,2006,119(1):60-68.[12]王蓓,曹素艳,王雁.老年肿瘤患者合并肺栓塞的临床调查[J].中国老年医学杂志,2007,26(6):426-428.[13] Z h a n g Y,Y a n g Y,C h e n W,G u oL,e ta l.P r e v a l e n c ea n da s s o c i a t i o n s o f v e n o u s t h r o mb o e m b o l i s m i n p a t i e n t s w i t hn e w l y d i a g n o s e dl u n g c a n c e r[J].C h e s t,2014,146(3):650-658.[14] K h o r a n aA A,F r a n c i sC W,C u l a k o v aE,e t a l.F r e q u e n c y,r i s kf a c t o r s,a n d t r e n d s f o r v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m a m o n gh o s p i t a l i z e d c a n c e r p a t i e n t s[J].C a n c e r,2007,110(10):2339-2346.[15] B l o mJ W,O s a n t oS,R o s e n d a a lF R.T h er i s ko fav e n o u st h r o m b o t i ce v e n ti n l u n g c a n c e r p a t i e n t s:h i g h e r r i s k f o ra d e n o c a r c i n o m a t h a n s q u a m o u sc e l l c a r c i n o m a[J].JT h r o m bH a e m o s t,2004,2(10):1760-1765.[16] A l e x a n d e r M,K i r s aS,W o l f eR.T h r o m b o e m b o l i s mi nl u n gc a n c e r-a na r e ao fu r g e n tu n m e tn e e d[J].L u n g C a n c e r,2014,84(3):275-280.[17] D i c k m a n nB,A h l b r e c h t J,A y C,e t a l.R e g i o n a l l y m p hn o d em e t a s t a s e s a r e a s t r o n g r i s k f a c t o r f o r v e n o u sh r o m b o e m b o l i s m:r e s u l t s f r o m t h e V i e n n a C a n c e r a n dT h r o m b o s i sS t u d y[J].H a e m a t o l o g i c a,2013,98(8):1309-1314.[18] B l o mJ W,V a n d e r s c h o o t J P,O o s t i n d i e r M J,e t a l.I n c i d e n c eo fv e n o u st h r o m b o s i si n al a r g e c o h o r t o f66,329c a n c e r p a t i e n t s:r e s u l t s o far e c o r dl i n k a g es t u d y[J].J T h r o m bH a e m o s t,2006,4(3):529-535.[19]片玲玲,王旭,牛超,等.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞107例临床分析[J].临床荟萃,2012,27(14):1226-1229. [20]李金玲,代俊利,黄艳,等.肺癌合并静脉血栓栓塞症的危险因素研究[J].医学与哲学,2015,36(4B):26-28. [21] C h e w H K,D a v i e sAM,W u nT,e t a l.T h e i n c i d e n c e o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a m o n g p a t i e n t s w i t h p r i m a r y l u n g c a n c e r[J].JT h r o m bH a e m o s t,2008,6(4):601-608. [22] C h e w H K,W u n T,H a r v e y D,e ta l.I n c i d e n c eo fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a n di t se f f e c to ns u r v i v a la m o n g p a t i e n t sw i t hc o mm o nc a n c e r s[J].A r c hI n t e r n M e d,2006,166(4): 458-464.[23] W h i t eR H,Z h o u H,R o m a n oP S.I n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a f t e r d i f f e r e n te l e c t i v e o r u r g e n t s u r g i c a l p r o c e d u r e s[J].T h r o m b H a e m o s t,2003,90(3):446-455.[24] L y m a nG H,K h o r a n aA A,F a l a n g aA,e ta l.A m e r i c a nS o c i e t yo fC l i n i c a lO n c o l o g y G u i d e l i n e:r e c o mm e n d a t i o n sf o rv e n o u st h mm b o e m b o l i s m p r o p h y l a x i sa n dt r e a t m e n t i n p a t i e n t sw i t hc a n c e r[J].JC l i nO n c o l,2007,25(34):5490-5505.[25]张国忠,杨琛腾,左敏,等.静脉血栓栓塞症相关危险因素研究进展[J].河北医科大学学报,2015,26(7):858-862. [26] H o l b r o o k A,S c h u l m a nS,W i t tD M,e ta l.E v i d e n c e-B a s e dM a n a g e m e n t o f A n t i c o a g u l a n t T h e r a p y A n t i t h r o m b o t i cT h e r a p y a n d P r e v e n t i o n o f T h r o m b o s i s,9t h e d:A m e r i c a nC o l l e g eo fC h e s tP h y s i c i a n sE v i d e n c e-B a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s[J].C h e s t,2012,141(2S u p p l):e152S-e184S.[27] K h o r a n aA A,K u d e r e rNM,C u l a k o v aE,e ta l.D e v e l o p m e n ta n d v a l i d a t i o n o f a p r e d i c t i v e m o d e l f o r c h e m o t h e r a p y-a s s o c i a t e d t h r o mb o s i s[J].B l o o d,2008,111(10):4902-4907.[28] P a b i n g e r I,T h a l e r J,A y C.B i o m a r k e r s f o r p r e d i c t i o n o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi nc a n c e r[J].B l o o d,2013,122(12):2011-2018.[29]S o h n e M,K r u i p M J HA,N i j k e u t e r M,e ta l.A c c u r a c y o fc l i n i c a lde c i s i o n r u l e,D-d i m e r a n d s p i r a l c o m p u t e d t o m o g r a p h yi n p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n c y,p r e v i o u s v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m,C O P Do r h e a r t f a i l u r e a n d i n o l d e r p a t i e n t sw i t hs u s p e c t e d p u l m o n a r y e m b o l i s m[J].JT h r o m bH a e m o s t, 2006,4(5):1042-1046.[30] K o n s t a n t i n i d e sS V,T o r b i c k i A,A g n e l l i G,e ta l.2014E S CG u i d e l i n e s o n t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f a c u t ep u l m o n a r y e m b o l i s m[J].E u rH e a r t J,2014,35(43):3033-69, 3069a-3069k.[31] F a r g e D,D e b o u r d e a u P,B e c k e r s M,e ta l.I n t e r n a t i o n a lc l i n i c a l p r a c t i c e g u ide l i n e sf o r t h e t r e a t m e n t a n d p r o p h y l a x i s o fv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n p a t i e n t s w i t h c a n c e r[J].JT h r o m bH a e m o s t,2013,11(1):56-70.[32] R o n d i n a M T,U y e n T,P e n d l e t o n R o b e r tC,e ta l.A p i l o ts t u d y u t i l i z i n g w h o l e b o d y18-F D G P E T C T a s ac o m p r e h e n s i v es c r e e n i n g s t r a t e g y f o r o c c u l t m a l i g n a n c y i np a t i e n t w i t h u n p r o v o k e d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m[J].T h r o m bR e s,2012,129(1):22-27.[33] K a y a t a n iH,M a t s u o K,U e d a Y,e ta l.P u l m o n a r y t u m o rt h r o m b o t i cm i c r o a n g i o p a t h y d i a g n o s e d a n t e m o r t e ma n d t r e a t e dw i t hc o m b i n a t i o n c h e m o t h e r a p y[J].I n t e r n M e d,2012,51(19):2767-2770.[34] K y o u n g k y g B a e,W o o n-J u n g K w o n,S e o n g H o o nC h o i.Ac a s er e p o r t:c a v i t a r y i n f a r c t i o n c a u s e d b y p u l m o n a r y t u m o r t h r o m b o t i c m i c r o a n g i o p a t h y i n a p a t i e n t w i t h p a n c r e a t i ci n t r a d u c t a l p a p i l l a r y m u c i n o u sn e o p l a s m[J].K o r e a nJR a d i o l,2015,16(4):936-941.[35] B a r n i S,L a b i a n c a R,A g n e l l i G,e t a l.C h e m o t h e r a p y-a s s o c i a t e d t h r o mb o e m b o l ic r i s k i n c a n c e r o u t p a t i e n t s a ndef f e c to fn a d r o p a r i nt h r o m b o p r o p h y l a x i s:r e s u l t so far e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s o f t h eP R O T E C H Ts t u d y[J].JT r a n s lM e d,2011,20(9):179.[36] E i n s t e i n MH,P r i t t s E A,H a r t e n b a c h E M.V e n o u st h r o m b o e m b o l i s m p r e v e n t i o n i n g y n e c o l o g i c c a n c e r s u r g e r y:a s y s t e m a t i c r e v i e w[J].G y n e c o l O n c o l,2007,105(3):813-819.[37] H u l lR D,P i n e oG F,B r a n t R F,e t a l.L o n g-t e r ml o w-m o l e c u l a r-w e i g h t h e p a r i nv e r s u su s u a l c a r e i n p r o x i m a l v e i nt h r o m b o s i s p a t i e n t sw i t hc a n c e r[J].A m J M e d,2006,119(12):1062-1072.收稿日期:2016-01-15编辑:姜恒丽㊃773㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
恶性肿瘤与血栓栓塞_吴文良
ASCO指南提出的相对禁 忌证包 括无 法控制 的活 动性出 血 、 脑血 管活动性 出血 、脑动 脉瘤 、细菌性 心内膜 炎 、心包炎 、胃
症发生率 , 更安全 。 6.恶性肿瘤病人长期留置中 心静脉导管与 VTE:有报道
肠道活动性溃疡 、严 重的难 以控 制的恶 性高 血压 、严重 颅脑 外伤 、妊娠 (禁用华法 林 )、肝素 诱导的 血小板 减少症和 留置 硬膜外导管 等 [ 2] 。 NCCN指 南提 出的 相对 禁忌 证包 括 近期
5.恶性肿瘤并发 VTE的治疗 :目前主要治疗药物为 LMWH和维生素 K拮 抗药 (VKA)华法 林 。 一 项 672例 的随机
点是需每日注射、费用相对较高。 2.恶性肿瘤病人住院期间 VTE的预防 :恶性肿瘤病人住
院期间预防性 使用 LMWH, VTE和 DVT发病率均明 显下降 , 且严重出 血并 发 症并 不 增加 。 ASCO和 NCCN指 南 均 推荐 LMWH作为恶 性 肿 瘤病 人 住院 期 间 VTE的 预防 用 药 [ 2, 4] 。
表 1 化疗相 关 VTE风险预测评分
风险因素
等级划分及肿瘤部位 高危(胃 、胰腺 ) 中危 (肺 、淋巴 系统 、妇 科 、除外
前列腺的泌尿生殖系统 ) 低危(乳腺 、结直肠 、头颈部 ) 化疗前 PLT计数 ≥ 350 ×109 /L 化疗前 Hb<100 g/L或应用 红细胞生长因子 化疗前 WBC计数 ≥11 ×109 /L BMI≥ 35 kg/m2
长期留 置中 心静 脉导 管 (centralvenouscatheters, CVC)病人 DVT发生率为 11.7 % ～ 66 %, 发病高 峰期在 置管术后 4 ～ 8 周 , 高居 CVC并 发症 首位 。 一般 上肢 多见 , 常 无典 型症 状 。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
便医生调整治疗方案。
合并其他基础疾病时处理方案
全面评估
对患者的基础疾病进行全面评 估，了解其对血栓栓塞症的影
响。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，包括抗凝药 物的选择、剂量调整等。
监测与调整
在治疗过程中，定期监测患者 的凝血功能和其他相关指标， 根据监测结果及时调整治疗方 案。
适用人群
根据风险评估结果，针对 不同风险层级的患者制定 相应的药物预防措施。
非药物预防措施推荐
早期活动
鼓励患者尽早进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，以降 低VTE风险。
间歇性充气加压装置
对于活动受限或卧床患者，可使用间歇性充气加压装置促进血液循 环。
健康教育与心理支持
加强对患者及家属的健康教育，提高其对VTE的认识和重视程度，同 时提供必要的心理支持以缓解焦虑情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理支持工作，提供情 感支持和陪伴，共同应对疾病带来的挑战。
06
总结与展望
本次指南更新内容回顾
静脉血栓栓塞症风险评估
本次指南强调了针对不同肿瘤患者进行静脉血栓栓塞症风 险评估的重要性，包括评估患者的临床特征、肿瘤类型、 治疗方式和遗传因素等。
预防措施推荐
根据风险评估结果，指南提供了针对不同风险级别患者的 预防措施建议，包括药物预防、机械预防以及生活方式调 整等。
通过D-二聚体、凝血功能等实验室检 查，辅助判断患者VTE风险。
关注患者是否出现下肢肿胀、疼痛、 皮温升高等VTE相关症状与体征。
药物预防措施及适用人群
01
02
03
抗凝药物
对于高危患者，推荐使用 抗凝药物如低分子肝素、 华法林等进行预防。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤： 9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰 2010年12月24日
1
VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞
病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%
DVT脱落是肺栓塞主要原因
13
肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠 癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位
治疗相关的危险因素
手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194–204.
需要仔细阅片
如：区域性肺血
管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的规范化
超声检查：
血管加压超声：
心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉
CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）
体征：
PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率 增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值
8
VTE的诊断
疑诊
血气分析：PaO2降低，PaCO2降低
D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方法)对急性
肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素 手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期 高龄 肥胖
静脉曲张
中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 …………
3
肿瘤患者发生VTE的危险因素
PTE具有排除价值
心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察
最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
VTE的诊断
急性PTE患者
10
VTE的诊断
胸片：
多数PTE患者存在 异常表现
无特异性
尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅 速，出血发生率更低 关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究
17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg
70
60
50
40 30 20 10 0 0 5 10 years
Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–91. 7
15
20
VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊
危险可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%）， 咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛
抗凝治疗
VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择：
对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注 射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；
对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测
手术：常见的VTE高危因素 中心静脉臵管
研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
100 90 Survival (% of patients) 80 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
14
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处
理方案：
大面积肺栓塞 高危组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗
15
次大面积肺栓塞
非大面积肺栓塞
中危组
低危险组
VTE的治疗
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌
肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10
5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素
化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明
显增加，OR（比值比）：2.0-6.2
INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即 应进行抗凝治疗
治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月--终生
16
VTE的治疗
溶栓治疗
适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：