胆系超声诊断

慢性胆囊炎
胆结石合并慢性胆囊炎
慢 性 胆 囊 炎 合 并 胆 囊 结 石
胆囊壁增厚、毛糙，腔内充满沉积物
胆囊息肉样病变
胆固醇沉着症（胆固醇性息肉）
胆固醇代谢障碍，致胆汁内胆固醇含量增高，沉 积于胆囊粘膜下，突向腔内，局限性多见。
声像图表现
① 胆囊形态、大小正常，壁可毛糙、轻度增厚； ② 囊腔内单个或多个乳头状、桑葚状结节，高或等 回声，约2-10mm，有蒂，与囊壁相连，窄基底； ③ 不伴声影，不随体位改变而移动。
伪 像
急性胆囊炎
病因、病理及临床概要
1. 由细菌侵袭或胆囊管阻塞（结石）引起，主 要病因是胆汁滞留和细菌感染。 2. 早期粘膜轻度充血水肿，波及胆囊壁各层时 囊壁增厚。胆囊管阻塞致胆囊压力增高，体 积增大。 3. 根据病理改变可分三型
① 单纯性胆囊炎 ② 化脓性胆囊炎 ③ 坏疽性胆囊炎
急性胆囊炎
胆囊
1. 形态结构：
胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，少数呈圆形 或椭圆形。轮廓光整，边缘清晰。腔内无回声， 后壁及后方回声增强。
2. 超声测量：
前后径≤3cm，长径≤9cm ，壁厚≤3mm 前后径>4cm为胆囊肿大
正常胆系声像图
肝内胆管
左、右肝管内径约2mm，位于门静脉左右支 腹侧，正常二级以上肝胆管难以显示。
胆囊癌
声像图表现
声像图可分为五型：
① ② ③ ④ ⑤ 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实体型
胆囊癌
小结节型
为胆囊癌较早期表现。病灶较小，约1-2.5cm。 典型图像呈乳头状中等回声，团块自胆囊突 向腔内，基底较宽，表面不平整，本型好发 于胆囊颈部，合并较多结石时易漏诊。
蕈伞型
肿块似蕈伞状自囊壁突入囊腔，边缘不整齐 ，基底宽，呈弱回声或等回声，可单发或多 发。单发病灶以较宽的乳头状为基本图像。
充 填 型 胆 囊 结 石
WES三合征
胆囊结石
泥沙洋结石
胆囊内泥沙洋和碎小结石呈粗大颗粒状强回 声沉积于后壁，后方可伴声影。沉积层较薄 时易漏诊，需变动体位，仔细观察沉积颗粒 有无移动。
胆囊壁内结石（胆固醇结晶）
胆囊壁可毛糙，内壁见单、多发数毫米宽的 强回声点，后方伴“彗星尾征”。
胆 囊 泥 沙 样 结 石
① 胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常单发，直径越 0.5-5cm。 ② 混合性结石由胆红素钙、胆固醇、碳酸钙混合组 成，常多发，直径较小，约1cm左右，大小相似 ，堆积成多面体。 ③ 单纯胆色素结石多呈泥沙洋，较少见。
胆囊结石多合并胆囊炎且互为因果。
胆囊结石
声像图表现
1. 典型表现
① 胆囊腔内强回声团 ② 后方伴声影 ③ 结石回声随体位移动
探头的选择
(二) 检查方法
1.体位
仰卧、 左侧卧位、 右侧卧位、 胸膝卧位、 坐位或站立位。
(二) 检查方法
2.扫查方法
连续追踪法 探头加压法 体位法 饮水法 脂餐法
(二) 检查方法
3.病人准备 • 检查前需禁食8小时以上 • 若有胃肠造影或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查
正常胆系声像图
胆囊与胆总管
胆总管与门脉
胆系常见疾病的超声诊断
胆囊良性疾病：
胆囊结石，急、慢性胆囊炎，胆囊息肉样病变
胆囊肿瘤：胆囊癌 胆管良性疾病：
胆管结石与炎症，胆道蛔虫，先天性胆管囊 状扩张症，肝外胆道阻塞
胆管肿瘤：胆管癌
胆囊结石
病理及临床概要
1. 好发于中年较胖女性，较大结石可无症状， 结石越小越易引起胆绞痛。 2. 以胆固醇结石和混合性结石多见。
3. 胆总管
长约4~8cm，内径约0.3-0.6mm，管壁厚约0.20.3mm，分四段。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
① ② ③ ④
肝外胆道的组成
超声检查方法
(一) 仪器的选择
一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。 肥胖者用 2.5MHz ，儿童和消瘦者用5.0MHz 的探头
厚壁型
胆囊壁不均匀性增厚，呈局限性或弥漫性分 布，后者以颈部、体部增厚显著，内壁线多 不规则，早期弥漫浸润时需与慢性胆囊炎所 致胆囊壁增厚鉴别。
混合型
即胆囊壁增厚伴有结节状或蕈伞状肿块突入 腔内。此型较多见，声像图较典型。
厚壁型
厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，呈弥漫性分布，内壁 线不规则，合并结石。
胆囊与周围肠管的关系
胆总管
十二指肠
解剖概要
胆道：
由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆 汁的功能。 1. 毛细胆管 2. 叶间胆管 3. 左、右肝管 4. 肝总管
胆囊管 胆总管。（合称肝外胆管）
解剖概要
1. 左、右肝管
内径约0.2cm，走行于门静脉左、右支腹侧
2. 肝总管
走行于门静脉右前方，肝固有动脉右方，长约3~4cm
胆 固 醇 性 息 肉
胆囊壁毛糙，囊腔内乳头状等回声点
胆 固 醇 性 息 肉
胆囊壁上中高回声点，不随体位移动， 后方不伴声影。
胆 固 醇 性 息 肉
胆囊壁上中等回声团，有蒂，窄基底，不随体位 移动，后方不伴声影。CDFI无血流信号。
胆囊息肉样病变
胆囊腺肌增生症
病理改变（书p382） 声像图表现
① 胆囊壁增厚，分三型（局限型、节段型、弥漫型） ，向腔内隆起。 ② 增厚的囊壁内有小圆形液性囊腔。 ③ 常合并胆囊壁内小结石，伴“彗星尾”征。 ④ 胆囊收缩功能亢进。 ⑤ CDFI一般无彩色血流信号。
胆 囊 腺 肌 增 生 症
局限型：胆囊底部囊壁增厚，向腔内突， 内见细小小囊性无回声结构。需与胆囊癌鉴别。
混合型：体部壁局限性增厚，薄厚不均，见乳头状突 起，宽基底，表面不平整。
混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，见蕈伞状突起， 宽基底，表面不平整，腔内透声差。
胆囊癌
实体型
胆囊肿大，正常胆囊及液性腔消失，呈低回 声不均质实性肿块。癌肿浸润肝可使肝脏与 胆囊之间正常强回声带破坏、中断或消失； 侵及周围组织或肠袢时胆囊界限显示不清， 易误诊为肝肿瘤。 本型系晚期表现，难以手术切除。 以上五型CDFI表现可见肿块内部较丰富线状或点状 血流，呈低阻频谱。
化脓性胆囊炎
1. 胆囊肿大； 2. 囊壁明显增厚； 3. 胆囊与周围组织粘连或形成胆囊周围脓肿。
坏疽性胆囊炎（少见）
1. 胆囊极度肿大 2. 发生坏死、穿孔时并发局限性或弥漫性腹膜炎
急性胆囊炎
急性化脓性胆囊炎声像图表现：
1. 胆囊肿大，轮廓模糊。 2. 胆囊壁弥漫性增厚，呈强回声带，可呈“双 边影”征。 3. 胆囊腔透声差。胆囊积脓时腔内充盈稀疏或 密集的、细小或粗大的弱回声斑点，无声影 ，不随重力方向移动。 4. 多伴有胆囊结石嵌顿于颈部。 5. 发生穿孔时伴周围脓肿形成。 6. 超声莫菲非氏征阳性。
肝外胆管
声像图中分上、下两段。上段易于显示，伴 行门脉主干走行，直径<伴行门脉的1/3，纵 断面二者构成双管结构。 测量：成年人内径约4-7cm，老年人略大，小儿 略小，12岁以下约2-3cm。
正 常 胆 囊
正常胆囊壁光滑，胆囊腔内呈无回声，长径≤9cm 箭头所指从左向右依次为:胆囊颈部、胆囊体部和胆囊底部
1
2
急 性 胆 囊 炎
1.胆囊肿大，胆囊内胆汁淤积；2.胆囊壁增厚
急性胆囊炎
胆囊穿孔
慢性胆囊炎
病因、病理及临床概要
1. 多与胆囊结石并存，互为因果。急、慢性胆 囊炎是胆囊结石的两个阶段。 2. 病理改变：胆囊壁增厚，纤维组织增生，肌肉纤维
萎缩致胆囊收缩功能减退。严重时，胆囊萎缩，充 满结石，与周围组织粘连。
图A S为胆囊内两枚 结石光团，其后 方为声影，箭头 所指为增厚的胆 囊壁
A
图B 为上图患者移动体 位后，结石光团S 移动，其后方为声 影
胆典 囊型 颈胆 部Baidu Nhomakorabea 结结 石石 及
B
多发性胆囊结石
胆 囊 颈 部 结 石
E
充 填 型 胆 囊 结 石
所指为W胆囊壁，E为胆囊内充满的结石， S为其后方为声影，形成“WES三合征”
胆 囊 腺 肌 增 生 症
节段型：前壁增厚，向腔内突起，内可见小囊性结构。
胆 囊 腺 肌 增 生 症
弥漫型（少见）：胆囊壁弥漫性增厚，壁内囊腔明显， 胆囊腔狭窄
慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断
增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征 胆囊腺肌增生症 慢性胆囊炎
胆囊癌
病理及临床概要
① 病因不明，但胆囊癌合并结石几率高。目前认为 胆囊腺瘤和腺肌瘤样增生是癌前病变。 ② 最常发生于颈部或底部。按大体形态分为：浸润 型、结节型、混合型。按病理改变分为：硬化型 癌、胶样癌、鳞状上皮癌、乳头状癌。硬化型癌 最常见。 ③ 多数病人临床表现与慢性胆囊炎及胆石症相似， 早期无症状。 ④ 胆囊癌较早期即可发生转移，多为淋巴结转移和 肝内转移，远处转移较少、较晚。
实体型：胆囊肿大，形态不规则，正常胆囊及液性腔 消失，内呈低回声不均质实性肿块。
实性肿块条状及点状血流信号。
实性肿块呈低阻血流频谱。
胆管结石与炎症
肝内胆管结石
1. 病因、病理
多为胆色素混合结石，好发于左右肝管汇合部及左肝管 ，梗阻近侧肝内胆管可有不同程度扩张。
2. 声像图表现
① 肝内出现强回声团，可呈斑点状、条索状、圆形 或不规则簇状，后方多伴声影。 ② 结石强回声团沿肝内胆管走行分布，与伴行门脉 分支平行分布。 ③ 结石近端小胆管扩张，多与伴行门脉分支形成“ 平行管征”。
3. 临床表现: 多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史
慢性胆囊炎
声像图表现：
第一阶段：声像图无特异性，超声定性诊断困难。 第二阶段
① 胆囊肿大，囊壁增厚>3mm，毛糙； ② 囊腔透声性差，后壁可见中等、弱回声沉积物，随 体位改变缓慢移动。高脂餐后，胆囊收缩功能差。
第三阶段
① 增殖型：胆囊壁明显增厚，可达10-15mm。 ② 萎缩型：胆囊内径<15mm，壁明显增厚，充满结 石时呈“WES征”。
箭头所示为胆囊内泥沙样结石，其后方声影不明显
胆 囊 泥 沙 样 结 石
胆囊内细小颗粒状强回声点，沉积于 后壁，其后方声影不明显
胆 囊 胆 固 醇 结 晶
图中胆囊附壁见多个光点，其后方箭头所指为彗尾征
胆囊结石的鉴别诊断
1、肠道内气体强回声团 2、胆囊内非结石性高回 声病变 3、胆囊内回声伪像 4、弯曲的胆囊颈等
胆管结石与炎症
④ 常见并发症声像图
a. 胆石性肝脓疡： 当合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，边缘变 钝，肝实质回声粗大不均，可见多发脓肿。 b. 胆汁性肝硬化： 肝脏体积缩小，实质颗粒增粗、增强，分布不均， 肝内管系显示不清，脾脏可增大。 c. 肝内胆管狭窄： 因胆管慢性炎症刺激，胆管壁呈不规则增厚强回声 ，致胆管局限性狭窄，声像图表现为肝内胆管节段 性囊状或梭状扩张。 d. 肝门旋转移位： 慢性炎症浸润致结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝 实质萎缩，其余肝叶代偿性增大致肝脏变性，肝门 移位。
小结节型：乳头状中等回声，突向腔内，基底较宽， 表面不平整，不移动。
小结节型：肿块内部丰富条状血流信号。
蕈伞型：囊壁蕈伞状团块突入囊腔，边缘不整，基底 宽，呈弱回声或等回声。
蕈伞型：胆囊体部蕈伞状团块。
蕈伞型
蕈伞型：单发，与较宽的乳头状声像图类似。CDFI显 示内部条带状彩色血流信号。
胆囊癌
2. 非典型表现
① ② ③ ④ 充填型结石 胆囊颈部结石 泥沙洋结石 胆囊壁内结石（胆固醇结晶）
易漏诊：颈部结石及底部结石
胆囊结石
充填型结石
即正常胆囊液性暗区消失，胆囊内充满结石。 呈WES征，即增厚囊壁的弱回声带包绕结石 强回声，后方伴声影。
胆囊颈部结石
1. 有胆汁衬托时，结石强回声易于显示。 2. 结石嵌顿时，结石强回声不明显，仅表现胆 囊肿大及局部声影。
胆道系统的超声诊断
成都医学院附一院超声科 周成香
内容
• 胆道的超声解剖 • 胆囊疾病 • 胆管疾病
解剖概要
胆道 胆管 胆囊及胆管 肝内胆管 肝外胆管
肝门
右肝管
左肝管
解剖概要
胆囊：
可分为底、体和颈三部。 1. 底部突出在肝脏下缘，位置多变。 2. 体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。 3. 颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆 囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋 ，通常胆囊结石多藏在于此。
胆管结石与炎症
肝内胆管结石鉴别
1. 正常的肝圆韧带。 2. 小的海绵状血管瘤。 3. 肝内胆管积气。 4. 钙化灶及肝内组织局部坏死纤维化瘢痕。
多发肝内胆管结石
肝内胆管结石伴扩张
肝内胆管结石
肝外胆管结石