1脊髓病变的定位诊断

脊髓病变的定位诊断
横断面定位
（1）灰质病变
1）前角病变: 弛缓性瘫 反射消失 无明显感觉障碍
脊髓灰质前角炎 进行性脊髓性肌萎缩
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 2）后角病变
• 病灶同侧节段性 浅感觉障碍，触 觉和深感觉正常。 • 受损节段呈节段 性行反射减弱
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
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• • •
皮质运动投射区或锥体束 脊髓前角，前根及其周围神经 广泛的 局限的 增高 降低 深反射增强，浅反射减弱或消失 深浅反射均减弱或消失 （ +） （-） 有 无 无 有
运动障碍
• 前角、前根损害→节段性、下运动神经元性瘫痪；
• 皮质脊髓束损害→传导束性、上运动神经元性瘫 痪。 • 二者同时受损→损伤节段的下运动神经元性瘫痪； 损伤节段以下的上运动神经性瘫痪。
3）侧角病变
特发性直立性低血压 泌汗障碍 括约肌功能障碍
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
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4）灰质前联合
双侧节段性痛温觉 障碍而精细触觉及深 感觉正常。
•
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• （2）白质病变
• 1）后索 • 感觉分离（痛温觉保 存，深感觉障碍） • 感觉性共济失调 • 根痛症状
脊髓病变的定位诊断
脊髓病变的定位诊断
水平定位
高位腰髓(腰1-2)： • ①腹股沟、下背部、 股前部根痛 • ②双下肢痉挛瘫 • ③双下肢、会阴部感 觉障碍 • ④中枢性尿便功能障 碍（反射性） • ⑤提睾反射消失
脊髓病变的定位诊断
水平定位
腰膨大下段（L3-S2）
• • 膝以下、股后、会阴部根痛 双下肢弛缓瘫
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碍 •
病例
• 意识内容，计算，记忆，理解，定向力正常。 • 颅神经检查（-），但存在左侧耸肩乏力。 • 无肌萎缩，左侧肢体肌力4级，右侧5级，左侧上 下肢轻瘫试验（+），双侧肌张力正常。 • 左侧腱反射活跃（+++）。 • 左侧指鼻试验稍欠稳准。双侧跟膝胫试验稳准。 左侧轮替试验（+）。 • 右侧第七颈椎平面以下触觉及温度觉减退，第5胸 椎以下痛觉减退。 • 双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（+），左 侧踝阵挛（+）。
• ①下肢及会阴部根痛（早期）； • ②双下肢弛缓瘫； • ③下肢及会阴部各种感觉障碍； • ④排尿障碍
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
2．脊髓横断面上的病变定位
在每一个脊髓节段的横断面上，都有灰 质（节段性结构）和白质（传导性结构） 两部分： • 灰质——节段性结构—→节段性症状； • 白质——传导性结构—→传导性症状。
缺损症状 • 感觉减退（感觉平面） • 感觉缺失 • 感觉分离
中央后回中上部和
中央旁小叶后部 ③ 丘脑中央辐射 背侧丘脑腹 后外侧核 后角固有核 脊神经节内的 假单极神经元 躯干、四肢 ① ② 脊髓丘脑束 脊髓丘脑侧束
(传导对侧痛温觉）
脊髓丘脑前束
的痛温觉和
粗略触觉
(传导双侧粗略触觉）
中央后回中上部和
病例
• 入院时：患者右侧颈项部烧灼感及麻木不适，左 侧肢体乏力，左手持物及行走不稳，左侧颈肩部 疼痛，撕裂样，针刺样疼痛，VAS评分9分，范围 在枕骨粗隆至右侧肩峰，牵及锁骨上窝，局部触 痛明显，纳食少，夜寐尚安，二便正常。 • 既往史：10月上旬有鼻塞流清涕，无发热，口服 感冒胶囊，维C银翘片及阿莫西林后于10月20余 日缓解。阑尾切除术后20年余，
11-25
11-25
11-25
12-04
• 12-04
水平定位
• （2）胸髓（T3-12）
– 1)胸、腹部疼痛——节段性、束带感、根性痛 – 2)上肢运动正常，下肢痉挛性截瘫 – 3)损害平面以下各种感觉障碍 – 4)上肢反射正常，下肢反射亢进 – 5)中枢性尿、便机能障碍
脊髓病变的定位诊断
水平定位
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（3）腰膨大（L1-S2） • 1)下肢根痛 2)双下肢弛缓瘫 3)双下肢、会阴部各 种感觉障碍 • 4)下肢反射减弱或消 失 • 5)中枢性尿便障碍
• 7）前角＋皮质脊髓束
• 肌萎缩侧索硬化症 • 8）后索＋侧索＋末梢神 经 • 亚急性联合变性；恶性 贫血
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 9）脊髓半侧损害
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① 病灶侧
※ 病灶侧节段性症征 节段性感觉障碍 节段性运动（弛缓性）障碍
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节段性植物神经功能障碍
节段水平上位的根痛 ※ 病灶侧传导性症征 同侧损害水平以下痉挛性瘫； 同侧损害水平以下深感觉障碍； 同侧小脑性共济失调 ② 病灶对侧症征 病灶对侧以下1-2节浅感觉障碍
脊髓病变的定位诊断
脊髓病变的定位诊断
• 脊髓病变的定位诊断：
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以解剖、生理为基础；
以症状、体征为条件
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必须解决三个问题：
水平定位； 横断面定位； 髓内、外定位
脊髓病变的常见临床症状
• 感觉障碍
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运动障碍
反射改变 植物神经功能障碍
感觉障碍
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刺激症状 疼痛—根痛 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常
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脊髓病变的定位诊断
水平定位
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2)颈膨大（C5-T1）
– – – – ①上肢根性疼痛 ②上肢周围性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪 ③损伤平面以下各种感觉障碍 ④上肢反射减弱或消失，下肢反射亢进，病 理反射阳性 – ⑤尿、便障碍 – ⑥C8 - T1 睫状神经中枢损害 → 同侧霍纳 （Horner）氏征
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 2）脊髓丘脑侧束
• 对侧浅感觉障碍
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 3）皮质脊髓侧束 • 同侧上运动神经元 性瘫痪 • 4）后索 • 深感觉障碍
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 5Fra Baidu bibliotek侧索＋后索 • 深感觉障碍及侧索病 变体征。
脊髓病变的定位诊断
横断面定位 • 6）皮质脊髓侧束＋脊 • 髓小脑束＋后索 • 家族遗传性共济失调
病例
• 患者中年女性，46岁，因“渐进性右侧肢 体麻木及左侧肢体乏力1周” 于“2014-1126 08:49”入院。
病例
• 患者11月19日晨起后自觉左侧颈肩部疼痛，僵硬不适，转 颈时明显，拍打后自觉减轻，当时未予特殊治疗。 • 22日无明显诱因出现右下肢灼热感，以右侧大腿前外侧明 显，伴有麻木不适，同时左侧颈项部疼痛加重，呈针刺样 疼痛。 • 23日出现灼热感及麻木不适感扩散至右侧肢体及躯干部。 • 24日，患者症状加重，出现左上肢乏力，持物不稳，并出 现夜间平卧时左下肢不自主抖动。 • 25日症状进一步加重，行走欠稳，行颈椎MRI发现异常信 号，经建议至我院就诊。
脊髓病变的定位诊断
水平定位 • 1)上颈段（颈1-4）损害的症状 ①根痛 ②四肢痉挛性瘫痪 ③损害平面以下全部感觉障碍 ④损害平面以下浅反射消，深反射亢进，病理反射阳 性 ⑤ 中枢性尿、便功能障碍（尿潴留、间歇性尿失禁） ⑥其他：三叉神经脊束（达颈2 髓节）→ 颜面感觉障 碍 副神经(达颈1-5 髓节)损害 → 胸锁乳突肌、 斜方肌功能障碍
• 如膈肌麻痹，肱二头肌反射亢进，病变在颈4，颈5正常
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脊髓病变的定位诊断
髓内与髓外病变的鉴别
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脊髓髓内与髓外病变的鉴别诊断
症状体征 1. 根性疼痛 2．脑脊液冲击征 3．感觉障碍类型 4．会阴部感觉 5．锥体束征 6．病变范围 7．椎管堵塞 8．脑脊液 9．脊髓造影（CT、MRI） 髓外 早起出现 有 传导型 早期出现 出现早 节段较少 明显 蛋白增高明显 髓外病变 髓内 极少 无 节段型 极少受累 出现晚 节段较多 不明显 蛋白轻微增高 髓内病变
脊髓病变的定位诊断
横断面定位
• 10）脊髓完全横贯损 害 • ①根性疼痛：为上 位水平； • ②运动障碍： • 受损平面以下的 迟缓性瘫痪 • ③感觉障碍：传导 性各种感觉障碍 • ④尿便障碍
脊髓病变的定位诊断
确定脊髓的上、下界
• 确定上界： • 根性疼痛； • 感觉障碍上界＋1-2个髓节； • 根据运动、感觉、反射； • 确定下界： • 根据运动及反射的变化：腱反射亢进的 最高节段即病变的下界
中央旁小叶后部 ③ 丘脑中央辐射 背侧丘脑腹后 外侧核 薄束核 楔束核 楔束 躯干上部 ① T4 ① T5 ②
②
内侧丘系
内弓状纤维
和上肢
躯干下部 和下肢
薄束
脊神经节内的假单极神经元
运动障碍
• 上运动神经元瘫 • 下运动神经元瘫
皮质脊髓束
由中央前回中上部、中央旁
小叶前部的锥体细胞发出 皮质脊髓束 内囊后肢
右
左
内囊后肢
中脑 脑桥 延髓
大脑脚底 中间3/5 基底部 锥体
中脑：大脑脚底中间3/5外侧部
脑桥基底部 延髓锥体 对侧脊髓侧索 皮质脊髓侧束 同侧脊髓前索 皮质脊髓前束
延髓 脊髓 脊髓
锥体交叉
皮质脊髓前束
皮质脊髓侧束
运动障碍
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上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
瘫痪类型 损害部位 瘫痪的范围 肌张力 反射 病理反射 连带运动 肌萎缩 上运动元瘫痪 下运动神经元瘫
膝以下、会阴部各种感觉障
二便功能障碍（自动性或反 射性
脊髓病变的定位诊断
水平定位
• （4）脊髓圆锥（骶3-5；尾1） • ①鞍区（会阴部）根性痛； • ①肢体无瘫痪； • ③会阴部感觉障碍或感觉分离； • ④下肢无腱反射障碍，肛门反射消失； • ⑤排尿障碍。
脊髓病变的定位诊断
水平定位
• （5）马尾（L2-O1）
水平定位
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1.脊髓水平面上的病变定位：
┌节段性症状——下神经元症状
脊髓节损害┤ └传导性症状——上神经元症状 节段性症状对病变的定位诊断具有重要的价值
脊髓病变的定位诊断
水平定位
• （1）颈髓水平 • 主要特点： • 神经根痛：枕、颈、肩及上肢的根性疼痛 • 运动障碍：四肢瘫痪 • 感觉障碍：颈及上肢水平以下的全部感觉障 • 反射障碍：损害节段的深、浅反射减弱或消失 损害水平以下的浅反射消失，深反射亢进 • 植物神经障碍：中枢性尿失禁（尿潴留、间歇 性尿失禁
• 根痛：左侧枕骨粗隆——颈2节段 • 双侧霍夫曼征（+）——颈7节段以上 • 反射：左侧肱二头肌肌腱反射（+++）—— 颈5节段以上 • 感觉平面——胸1？胸5？
• 左侧肌力4级，病理征阳性——左侧皮质脊 髓束 • 右侧肩背部以下浅感觉减退——左侧脊髓 丘脑束 • 根痛——后根？后索？ • 共济失调——后索？脊髓小脑束？ • 髓内？髓外？
反射改变
对于脊髓病变的定位诊断具有重要意义。
• 脊髓各节段及其相应的神经根受损害时， 该节段的深浅反射减弱或消失。 • 病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减 弱或消失。 • 病理反射：锥体束受损。
植物神经功能障碍
• • • • 直立性低血压 霍纳 (Horner) 征 尿便障碍 性功能障碍等
脊髓病变的定位诊断