脊髓损伤的定位诊断

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感觉障碍的种类
• 感觉消失
• 感觉减退
• 感觉过敏
• 感觉分离：在同一个区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉
正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离，脊髓后索病 变的深感觉消失浅感觉存在等
• 感觉过度：兴奋阈增高，对痛刺激没有异常强烈的感觉，对微
弱刺激的辨别能力丧失，感觉不出轻微的触觉刺激，温冷觉消失。对 痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到，从刺激到产生感觉有一段长 潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适，并不能 明确定位。丘脑病变最常见。
脊髓损伤的定位诊断
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定位诊断的意义
• 明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其 是外科治疗
• 明确定位，了解疾病的性质
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如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温 觉消失，触觉存在，上肢肌反射消失。
定位：病灶在C3-T10脊髓节段的后角或前 联合部位。如果数年病史无明显恶性进展， 则基本推测为脊髓空洞症。
后精品角文固档 有核
(4、5层)
白质前连合 0.6 交叉 0.4
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生理功能：此束主要传导痛、 温觉
病变体征：此束损伤后，身体 对侧病灶水平以下 痛、温觉消失或减 弱
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脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序
• 外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢 的痛、温觉；中部传导躯干、内侧 传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序 一直保持到脑干。
2.脊髓后角及灰质前联合病变的症状：二者均可引起节段性感觉障碍， 分布范围与根性分布相同。区别：脊髓后角及灰质前联合病变时为分 离性感觉障碍（一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导 束），该节段范围痛温觉消失，触觉存在。
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后角与前联合病 变时都引起节段 性感觉分离，但 两者区别：后角 病变一侧节段性 感觉分离，前联 合病变双侧节段 性感觉分离
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• 小脑的本体感觉传导束 （非意识性深感觉传导路） （脊髓小脑束） 从后根进入后角
• 功能：将颈、躯干、四肢 的肌肉收缩冲动传至小脑， 由小脑反射性地调节肌肉 运动，以维持身体平衡。
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小脑 上脚
小脑下脚 旧小脑
深 感非 觉意 传识 导性 路精品文档
脊 髓 小 脑 前 束
脊
髓
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脊髓丘脑束病理意义
• 颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的 发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内， 从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及 下肢。
• 脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧， 痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束， 感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。
脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周 围神经的运动纤维受损害的结果。
• 反射消失（减弱） • 肌张力减退 • 肌肉萎缩
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上运动元瘫痪
皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起
• 肌张力过强
• 腱反射增强
• 联合运动：健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动
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3
一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉 松弛，肌反射消失，知觉正常。 病灶定位：腰脊髓灰质之前角，脊髓灰质 前角炎的诊断基本可以成立。
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定位诊断的要求
• 病灶是弥散的还是局灶性 • 病灶是颅内的还是脊椎管内的
椎管内的病变： 定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜 内、硬膜外
中线旁 下橄榄核
之间
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核（VPL）
内侧丘系交叉（延髓） 楔束、薄束
外 后索 内
丘脑 中央辐射 内囊后肢
红核 背外侧
贯穿 斜方体
T4～5
薄束
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损伤: 感觉性共济失14调
• 生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由
于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识 到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是位置 觉和运动觉）。 2.传导部分触觉。精细触觉，如两点辨别觉、触觉的 精确定位。音叉振动觉（触觉） 3.下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维
• 病理反射：上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征
深反射增强、浅反射减弱、Babinshki（+）是锥体束完整性破坏的极
精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。
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上下运动神经元瘫痪的鉴别
组成 瘫痪范围 肌萎缩 肌张力 腱反射 病理反射
下运动神经元瘫痪 脊髓前角 较局限 明显 降低 降低或消失 无
• 如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近
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痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。
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“根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在 硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因两侧齿状韧 带的牵紧，加压于脊髓两侧，使脊髓丘脑束由浅入深的逐 渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。 在这些情况下，根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重 要的指征”
征、颈椎病、颈后交感神经综合征、Horner综合征等。
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• 根型和节段型分布的感觉障碍
1.后根受损伤的症状：根痛。由于各节段存在交叉支配，单一神经根病 变时，往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是 脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，疼痛或麻木加重。病变 涉及后神经节时，发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带 肥厚可产生类似症状。
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上运动神经元瘫痪 脑神经运动核 锥体束 较广泛 不明显 增高 增强 有
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脊髓病变的定位诊断
解剖：C1-4平对同序数椎骨 C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体 T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体 T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体 L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部 S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。
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锥体系起源于大脑皮质 的4区和6区（大脑前中央回）
4区：随意运动支配起主导作用 支配四肢远端的肌肉
6区：调节随意运动张力作用。 支配躯干和四肢近端肌肉
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锥体系病变体征：在大脑皮质内， 锥体系与锥体外系很大重叠，不 易分清锥体系或锥体外系损伤， 只有达到延髓尾端以后，锥体束 损伤才产生比较单纯的锥体束体 征。临床上将锥体系病变引起的 瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲 也含有锥体外系（6区纤维）损伤 的表现。
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• 脊髓后索（薄束和楔束）
主要由后根纤维组成， 大部分后根纤维进入脊 髓后角内侧，分上下两 方走行。
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后索 本精体细感触觉 觉传导路
楔薄 Ⅱ束
核
肌 上肢、 、 躯干上部
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
• 髓外病变向髓内方向发展，尾骶部 和下肢先有感觉障碍，然后随着病 变的进展，痛温觉障碍逐渐向上发 展。
• 髓内病变从灰质向外扩张，痛温觉 障碍发展顺序与髓外病变相反，即 自病变水平逐渐向下肢方向扩展。
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• 脊髓丘脑前束
解剖径路：与脊髓丘脑侧束相同 生理功能：传导一部分触觉（另一
部分由后索传导）。Foster研 究，切除双侧脊髓丘脑前束， 引起痒觉、搔扒觉及性感觉消 退。 病变体征：无特殊重要性。损伤时 因后索存在，触觉仍存在
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运动功能及其病变综合征
• 分类 随意运动——锥体束 不随意运动——锥体外系统（包括小脑）
根据生理解剖分类
锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束
（受损后产生上运动神经元瘫痪—硬瘫）
锥体外系（受损后出现肌张力变化和不随意运动） 下运动神经元：脑干运动核、脊髓神经元
（受损后产生下运动元瘫痪—软瘫）
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感觉缺
失
2.丘脑病变：对侧半身感觉异常、半身疼痛
3.内囊病变：同丘脑病变，但无丘脑疼痛或感觉过度
4.大脑皮质后中央回区病变：感觉障碍分布范围不一致，感觉障碍常在 肢体的远端部位，上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能
保持。出现单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉
（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
皮肤 传入神经
周围突
后根
中枢突
中央后回中上2/3和中央旁小叶后部
脊髓丘系
下橄榄核 背外侧
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
脊髓丘脑束 (前束)(侧束) 白质前连合
交叉
精边边品上交文升叉档
丘脑 中央辐射 内囊后肢
内侧丘系 的外侧
8
0.6 0.6
0.6
答
中央后回中上2/3，中央旁小叶后部
• 病变体征：同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉的精确定位等）、
关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常存在 （如果脊髓丘脑前束存在），患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。 症状在手最明显，肢体次之，躯干最不明显。
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后索纤维排列顺序
• 后索上纤维行由下部（骶、腰节 段）来的纤维逐渐向内后斜行， 延续于整个脊髓后索之全长。由 较高（上胸、颈）节段来的纤维 进入后索，居稍外侧，将下节段 的纤维挤向内侧。因此，在颈脊 髓和上胸段脊髓的后索外侧， 内侧的纤维称薄束，外侧的纤 维称楔束。在胸脊髓第6节段 （T6）以上楔束才比较明显， 而薄束则见于脊髓全长。
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• 脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。 触觉也可能受累，但不会完全消失。两点辨别觉的消 失是后索病变的一个重要指征。
• 后侧索联合病变：？？？
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• 半身感觉障碍
1.脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧 半身感觉消失。中脑部：病灶对侧（包括面部）
楔束
小 脑 前 束
脊 髓 小
副核 ︵
部
楔分
脑
束纤
后
维
束 后角 ︶
后角 5-7层
同（C侧8背-L核2）5（-7颈层膨大）
（腰骶膨大）
上肢颈部
传导躯干下肢 本体感觉
本体感觉
损伤:
同侧
反射性共济失调 小脑1投8 射
• 头面部深浅感觉传导（略）
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Ⅲ 丘脑 腹后内侧核
Ⅰ 三叉 神经节
Ⅱ
三叉神经
感觉核
题
示
范
1.2
内囊后肢 1.0
和
（第 Ⅲ 级N元）
丘脑中央辐射 0.5
评
背侧丘脑腹后外侧核
分
标 准
脊髓丘系（脊髓丘脑束）
1.2
脊髓丘脑前束
1.2
（触压）
（第Ⅱ级N元）
脊髓丘脑侧束 （痛温）
后角1、4、5层
1.2 0.2 （第脊Ⅰ神级经N节元）1上－升2节0.段5
皮肤
周围突 中枢突后根 0.2
边上升 边交叉
头面部
(深)浅感觉
传导路
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中央后回 下1/3
丘脑 内囊后肢 中央辐射
三叉 丘系
内侧丘系 背侧
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感觉种类及检查方法
• 种类：浅感觉 包括痛、温、触觉 深感觉 关节肌肉感觉（位置和运动感觉） 音叉振动觉 两点辨别觉 压迫感觉 重量感觉 实体感觉：对物体的性质（温度、重量、形状、表面、
大小）的各种感觉，在大脑皮层结合成对该物 体一定的综合概念。
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锥体束病理意义
• 脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍 • 脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍 • 锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。
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运动障碍
• 上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫） • 下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫）
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下运动元瘫痪
髓内病变： 确定病灶占据的范围 颅神经损伤： 确定核上、核性病变、核下 周围神经病变： 确定根性、神经丛、具体神经损伤
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感觉系统及其病变综合征
• 感觉及其传导束 • 感觉种类及其检查方法 • 感觉系统各病变部位的定位诊断
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感觉传导束
• 脊髓丘脑侧束
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躯干四肢 痛温粗触觉传导路
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感觉系统各部病变的定位诊断
• 周围型感觉障碍：
1. 不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍及反射障碍等。 2. 距离细胞体最远的肢体远端部位，往往最先发生异常。 3. 当病变仅限于某一神经的支干，也可发生该神经支配区
以感觉障碍为主的表现。（如股外侧皮神经损伤）
周围型感觉障碍常见如腕管综合征（CTS）、肘管综合
脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症，多在颈胸段脊髓，
或在延髓。
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• 传导束型感觉障碍
表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍 1.脊髓侧索病变：病灶水平以下对侧（一直到骶尾节段分布
区，即肛门、会阴部）发生痛温觉丧失。
脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方 向发展，部分破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区域 达不到病灶水平。如只从脊髓侧方浅表部破坏 脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部 （即会阴）以上的几个节段的纤维，造成假性 病变平面。这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有 关。