颈脊髓损伤定位诊断及治疗原则
脊髓损伤的影像诊断
脊髓损伤的影像诊断造成脊髓损伤的原因主要有外伤性和非外伤性，外伤性脊髓损伤通常伴有脊柱的骨折、脱位及软组织损伤，脊柱的功能同时受损；非外伤性的脊髓损伤包括炎症性、肿瘤性、血管性和放射性损伤等。
外伤性脊髓损伤在绝大多数情况下，可根据临床体征和常规X线照片作出快捷、初步的定位诊断，而CT及MRI能够为临床提供更为全面而详细的影像学信息，这无疑对脊髓损伤的定性、定位和损伤的评价起到了很重要的作用。
(一)、脊髓创伤影像学表现1.损伤分期(1)脊髓创伤急性期：急性脊髓创伤常伴随不可逆性脊柱结构破坏，如撕裂伤、横断伤或严重挫伤，也可由内在的可逆性损伤如震荡或轻微挫伤引起，还可以由外来的可逆损伤如脊髓受压引起。
脊髓震荡伤（脊髓休克）产生短暂性神经缺陷，却不能发现脊髓本身形态或微观结构的改变。
最初神经损伤症状可能十分严重，可被认为是神经化学或神经内分泌水平的改变而造成，一般可在24~48小时之内恢复。
颈髓经常最易受累，可能与先前颈椎存在的损伤所致的椎管狭窄或运动度过大有关。
脊髓挫伤是脊髓内在的损伤，具有由坏死、血肿和水肿所致的整体或（和）微观结构的改变。
它能引起可逆性或通常不可逆的神经缺陷。
早期的挫伤只是少数小的中央血肿，之后逐渐扩大并通过周围水肿互相融合。
如果只是轻微的挫伤，则在影像和临床表现上很难相鉴别。
即使是在理想的成像技术条件下，微小的点状血肿也可能很难发现。
脊髓撕裂伤和横断伤是由神经索的失连续性引起的不可逆性损伤。
脊髓十分坚韧很少被撕裂或是断开，即便是在大量骨折错位的情况下。
若在受伤几天之后作检查，则很难区分横断伤和严重挫伤。
严重挫伤之后脊髓发生降解而自溶，典型的这种变化发生于伤后24~48小时，与完全性脊髓破裂表现相似。
与横断伤不同的是，挫伤的患者具有潜在的神经恢复能力。
(2)脊髓创伤慢性期：先前条件较稳定的病人在急性损伤后长时间内也可发展为神经功能缺陷。
这种新的功能缺陷的发展或先前损伤难以解释的病程需要合理的进一步的研究和干预。
脊髓解剖及损伤定位
颈段脊髓损伤可能导致上肢肌肉 瘫痪，胸段脊髓损伤可能导致躯 干肌肉瘫痪，腰段脊髓损伤可能
导致下肢肌肉瘫痪。
运动障碍的定位诊断还需要考虑 脊髓前角和神经根的损伤情况， 这些损伤可能导致特定肌肉群的
瘫痪。
自主神经功能障碍的定位诊断
自主神经功能障碍的定位诊断主要依赖 于脊髓损伤部位和自主神经分布区域的
关系。
按损伤原因
可分为创伤性损伤（如交 通事故、跌落等）和非创 伤性损伤（如疾病、老化 等）。
脊髓损伤的症状
感觉障碍
损伤平面以下的痛觉、温度觉 、触觉等感觉消失。
运动障碍
损伤平面以下肌肉瘫痪，肢体 运动功能丧失。
自主神经功能障碍
括约肌功能障碍、排汗异常等 。
其他症状
如痉挛、疼痛等。
脊髓损伤的并发症
肺部感染
感觉障碍的定位诊断还需要考虑脊髓 半切综合征等特殊情况，这种综合征 会导致身体一侧的感觉障碍。
颈段脊髓损伤可能导致上肢和躯干感 觉丧失，胸段脊髓损伤可能导致躯干 和下肢感觉丧失，腰段脊髓损伤可能 导致下肢感觉丧失。
运动障碍的定位诊断
运动障碍的定位诊断主要依赖于 脊髓损伤部位和神经根分布区域
的关系。
针对日常生活能力的训练，如日常生活活 动、工作技能、休闲活动等，帮助患者更 好地适应生活和回归社会。
言语治疗
心理支持
对于脊髓损伤后出现语言或吞咽障碍的患 者，需要进行专业的言语治疗。
脊髓损伤可能导致情绪问题，如焦虑、抑 郁等，因此心理支持也是康复训练的重要 部分。
脊髓损伤的预防措施
安全教育
提高公众对脊髓损伤的认识和预防意 识，特别是对青少年和运动员进行安 全教育。
脊髓的分区与节段
脊髓分为31个节段，包括8个 颈节、12个胸节、5个腰节、5 个骶节和1个尾节。
脊髓损伤临床表现与诊断定位
脊髓损伤临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。
大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。
临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。
其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。
脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。
儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。
脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。
如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。
出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。
脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3．第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。
脊髓损伤
脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。
脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。
在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。
脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。
前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。
后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。
临床症状实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。
这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。
脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。
胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。
脊髓损伤的纵向定位1.2不完全性脊髓损伤急性病变时，早期其生理功能处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性损伤很难区分。
慢性病变无脊髓休克表现，脊髓半侧损伤：表现为损伤平面以下伤侧肢体本体觉和运动丧失，对侧肢体痛、温觉消失；中央型脊髓损伤：在颈髓损伤时多见，表现为上肢运动功能障碍明显重于下肢；脊髓前部损伤：损伤平面以下自主运动、痛觉和温度觉丧失，而本体感觉存在；脊髓后部损伤：损伤平面以下出现深感觉障碍，很少有锥体束征。
1.3完全性脊髓损伤脊髓损伤平面以下运动、感觉、反射及括约肌功能完全障碍。
但在损伤急性期伴有脊髓休克，脊髓损伤程度难以辨明，脊髓休克的存在，可能是脊髓功能永久丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失。
脊髓损伤截瘫平面的评估(1)
T6 第 6 肋间(剑突水平)
T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点)
T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点)
T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点)
T10 第 10 肋间(脐)
T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点)
T12 腹股沟韧带中点
L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处
C8小指
T12 腹 股 沟 韧 L5 足 背 第 3 跖 趾 S4、5肛周
带中点
关节
还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有 无，以确定完全/不完全瘫痪
-
运动检查
• 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉， 按头尾顺序检查，肌力按六级记录
C5屈肘 肱二头肌
L2屈髋
髂腰肌
C6伸腕 桡侧腕长、短伸肌 L3伸膝
辅助检查
• X线：确定骨折部位 • CT：发现突入椎管
的骨块及椎间盘 • MRI：对判断脊髓损
伤极有价值，如早期 的水肿、出血等以及 各种病理变化
治疗原则
急救
(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)
复位
固定
尽早减压、稳定脊柱
功能锻炼
如何搬运病人
• 伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。
L2 大腿前中部
L3 股骨内髁
L4 内踝
L5 第 3 跖趾关节足背侧
S1 足跟外侧
S2 腘窝中点
S3 坐骨结节
S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)
感觉检查
颈髓
胸髓
腰髓
骶髓
脊髓损伤康复诊疗规范
脊髓损伤康复诊疗规范【概述】脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。
临床上通常指外伤性脊髓损伤。
【临床表现】1.感觉障碍脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。
2.脊髓休克脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2-4周完全恢复。
较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3-6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。
在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。
但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。
脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。
3.运动功能异常横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。
脊髓损伤后出现受损节段支肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。
4.自主神经功能紊乱常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。
5.反射活动异常休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。
脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。
有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。
6.膀胱功能异常脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。
【辅助检查】1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；（3）胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片；（4）心电图；2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如泌尿系B超或彩超、残余尿测定、中段尿培养、损伤部位相关的脊柱CT或MRI、双下肢血管彩超、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、24小时肌酐清除率、心肌酶谱等。
脊髓损伤平面的评定
脊髓损伤平⾯的评定01脊髓损伤(Spinal cord ingury SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平⾯以下脊髓功能的障碍，是⼀种可以导致终⾝残疾的损伤。
四肢瘫（tetraplegia）指由于椎管内的脊髓颈段神经组织受损⽽造成颈段运动和/或感觉的损害或丧失。
四肢瘫导致上肢、躯⼲、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢。
*本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。
截瘫（paraplegia）指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和/或感觉功能的损害或丧失。
截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤⽔平，躯⼲、下肢及盆腔脏器可能受累。
*本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。
⽪节（dermatome）指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所⽀配的相应⽪肤区域。
肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所⽀配的相应⼀组肌群。
解剖特征02评估前应⾸先了解脊髓的解剖结构与各部位损伤的情况。
取决于脊髓损伤的程度和部位，评估前脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于⼀、脊髓节段脊髓是中枢神经系统组成部分之⼀，全长42~45cm，上端于枕⾻⼤孔处与延髓相接，下端⾄第⼀腰椎下缘，占据椎管的2/3。
脊髓⾃上⽽下发出31对脊神经，与此相对应也分为31个节段个节段，即8个颈节（C1-C8），12个胸节（T1-T12），五个腰节（L1-L5），五个骶节（S1-S5）和⼀个尾节（Co）向下每个节段有2对神经根：前根和后根。
在出⽣后由于脊柱⽣长快，脊髓⽣长慢，各椎体的神经根只有在脊髓上部是平⾏的平⾏的，从胸髓开始，神经根便向下斜⾏斜⾏，例如：T10损伤，脊髓的损伤节段就不是T10，⽽是T9或T8，定位诊断时必须考虑到。
⼆、脊髓节段与椎体的对应关系损伤⽔平的评定031运动损伤平⾯的确定运动平⾯：运动平⾯通过⾝体⼀侧10个关键肌的检查确定，该平⾯关键性肌⾁的肌⼒必须≥3级，该平⾯以上的关键性肌⾁的肌⼒必须≥4级，例如：C7⽀运动平⾯：配的关键肌⽆任何活动，C6⽀配的肌⾁肌⼒为3级，若C5⽀配的肌⾁肌⼒为5级，那么，该侧的运动平⾯在C6。
脊髓损伤
第四章脊髓损伤第一节概述脊髓损伤( spinal cord inj ury，SCI)是由于外伤、炎症、肿瘤瘤等原因引起脊髓的横贯性损害而出现以损伤平面以下的运动、感觉、括约肌和自主神经等功能障碍。
外伤性脊髓损伤常因火器、刀伤等直接伤及脊髓或脊柱骨折脱位造成脊髓受压甚至完全断裂。
胸腰段损伤表现为不同程度的截瘫，颈髓损伤造成四肢瘫。
脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，而脊柱最易受损伤的部位依次是下颈段(C5 -C7)、中胸段( T4～T7)和胸腰段(T1o～L2)。
在美国，每年大约有11000例新增脊髓损伤的病例，总共大约有250 000例脊髓损伤患者。
脊髓损伤患者大部分比较年轻，有职业的成年人，80%为男性。
损伤的平均年龄正在逐渐增长。
2000年脊髓损伤患者的平均年龄为38．o岁。
受伤时，63. 0%是从业者，但是受伤10年后，68.3%的截瘫患者和73.6%的四肢瘫患者是失业者。
如此高的失业率，加上不能工作而失去的工资和福利，损伤后劳动生产力等方面的损失，给社会造成了巨大的负担。
此外，脊髓损伤后第一年的平均保健和生存费用估算，高位四肢瘫(CI - C4)患者为$682 957，低位截瘫患者为$ 249 5490在我国脊髓损伤的发生率呈逐年上升+趋势，因脊髓损伤而产生的截瘫和四肢瘫患者也给家庭和社会带来沉重负担。
尽管先进的医疗救助和．治疗使患者的生命得到了延长，严重的残疾带来的心理、社会和经济压力让患者痛不欲生．截瘫和四肢瘫患者经过漫长的康复医疗，很大程度上可以改善患者的运动功能和日常生活活动能力，使其能够重返家庭、重返社会。
而早期脊髓损伤后最主要的死亡原因是呼吸衰竭，后期脊髓损伤的最主要死亡原因是肾衰竭，但随着泌尿外科的发展，肺炎、肺栓塞以及败血症也逐渐成为重要的死亡原因。
脊髓非损伤性疾病的流行病学尚未被很好调查过。
癌症和肿瘤是唯一较外伤更为常见的脊髓疾病的原因，脊髓炎和脊髓血管性疾病也是一常见病因。
脊髓损伤的临床表现与定位02-29
总结
O 脊髓损伤的临床表现和定位有助于帮助脊 髓损伤患者患者初步确定脊髓损伤的位置， 能够及时制定急救措施和治疗方法，也为 续治疗进行影像学检查时的提供了大致定 位。
谢谢！
请批评指正！
辅助检查：
MRI示：T6-T8椎体骨折，胸脊髓
损
伤
。
最后诊断：
1 、 胸 6 -8 椎 体 骨 折
2、胸脊髓损伤（ASIA A 感觉
平面T5）。
脊髓损伤的临床表现
腰膨大（L1~S2）： O 受损时出现双下肢下运动神经元
性瘫痪 O 双下肢及会阴部感觉丧失，大小
便功能障碍 O 损伤平面在L2~L4时膝反射消失； O 在S1~S2时踝反射消失；以及阳
痿。
脊髓损伤的临床表现
脊髓圆锥（S3~S5和尾节）： O 无下肢瘫痪及椎体束征 O 肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，
呈鞍状分布 O 髓内病变可有分离性感觉障碍 O 肛门反射消失和性功能障碍 O 圆锥病变可出现真性尿失禁
脊髓损伤的临床表现
马尾： O 损害症状及体征可为单侧或不对
称 O 下肢可有下运动神经元性瘫痪 O 大小便功能障碍常不明显或出现
呼吸困难； O 三叉神经脊束核受损，出现同侧
面部痛温觉丧失等
脊髓损伤的临床表现
颈膨大（C4~T1）: O 双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈
中枢性瘫痪 O 病变平面以下各感觉缺失 O 括约肌障碍 O 上肢有阶段性感觉减退或消失，
肩膀及上肢痛 O C8~T1侧角受损时产生同侧
Horner征
脊髓损伤的临床表现
骶髓 S1 足外侧 S2 大腿后侧
S3、4、5 肛周
脊髓运动水平肌肉标志
颈髓 C3-4 C5
C7
脊髓解剖及损伤定位
每个关键点要检查2种感 觉：轻触觉和针刺觉 （锐/钝区分）。 每个关键点的轻触 觉和针刺觉分别以面颊 部的正常感觉作为参照， 按3个等级评分。 0 = 感觉缺失 1 = 感觉改变（受损 或部分感知，包括感觉 过敏） 2 = 正常或完整（与 面颊部感觉类似） NT = 无法检查
身体两侧轻触 觉和针刺觉(锐 /钝区分)总分 各为56分,身体 一侧感觉总分 为112分。
（2）下行纤维束：又称运动传导束，将大 脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状 结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角， 进而支配躯干肌和四肢肌，参与椎体束和 锥体外系的形成，与肌肉的随意运动、姿 势和平衡有关。主要有： 1 皮质脊髓束：支配躯干和肢体的运动； 2 红核脊髓束：支配屈肌的运动神经元， 协调肢体运动； 3 前庭脊髓束：主要兴奋躯干和四肢的伸 肌，以调节身体平衡；
脊髓损伤ASIA评分表
脊髓损伤的神经系统查体
1、感觉检查：浅感觉、深感觉 2、运动检查：主动运动（肌力）、被动运动 （肌张力） 3、神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射 4、肛门指诊：以区分全瘫和不全查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间3 T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6 的中点) T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点) T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点) T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点) T12 腹股沟韧带中点 L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)
脊髓损伤的诊断及并发症处理
评定步骤
1.确定身体左右两侧的感觉损伤平面 2.确定身体左右两侧的运动损伤平面 3.确定神经损伤平面 4.判断是否为完全性损伤 5.判断AISA残损分级（AIS） 6.确定部分保留区
神经评估
确定感觉平面
选取28对脊髓节段的关键点（头颈上肢9对、躯干10对、下肢 9对） 检查轻触觉和针刺觉 确定感觉消失区、感觉减退或敏感区、感觉正常区 0=消失 1=改变 2=正常 NT=无法检查 正常感觉区的最低节段即为感觉平面 双侧不同时，总平面为损伤平面高的一侧
损伤一年后，大部分患者贫血会改善，如持续存在，通常 有合并慢性感染性并发症。
（八）异位骨化
异位骨化是在关节周围软骨内见层状骨形成，SCI发生率在13-17%。 通常是在损伤后6个月内发现。
只有低于神经平面的关节会发展为异位骨化，最常见的位置为臀部 （前内侧面），其次为膝关节、肩关节。
处理：
31对脊神经（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1，成对）从脊髓出 发。胸椎平面及以下，神经根出口在相应椎体下方，而在 颈部神经根出口在相应椎骨上方。
脊髓有两个膨大： 1.颈膨大：包括C5-T1的神经根，形成臂丛神经支配上肢。 2.腰膨大：腰丛（L1-L4神经根）和腰骶丛从腰膨大出来支 配下肢。
脊髓结构
脊髓横截面上显示出由白质包围的呈蝴蝶形的中央灰质。 脊髓灰质包含胞体、主要神经元、树突及轴突。白质
由上行和下行的有髓和无髓轴索（神经束或纤维束）组成。 上行通路向大脑传递感觉信息，下行通路从大脑向下传递 运动信号。
脊髓损伤评定
Part3
脊髓损伤评定目的
1.制定合适的康复计划 2.估计预后 3.监测恢复进展 4.评估疗效
确定运动平面
测定10对脊髓节段的关键肌群肌力（上肢5对、下肢5对）
脊髓解剖与定位干货分享
三、脊髓的内部结构
•15
三、脊髓的内部结构
•16
三、脊髓的内部结构
中央管 前角（前柱） 后角（后柱） 侧角（侧柱）
灰质后连合 灰质前连合
中间带 前索 后索 外侧索 白质前连合 网状结构
中央灰质
•17
三、脊髓的内部结构
中央管：脊髓中心部，纵贯脊髓全长，向
下达脊髓圆锥处，扩大称为终室。内含脑
红 核 脊 髓 束 、 网 状 脊 髓 束
•51
三、脊髓的内部结构 （二）白质
B.下行纤维束
• 顶盖脊髓束 • 起止: 起于中脑上丘，在上丘下部平面导水管腹侧交叉，组成被盖背侧交
叉，后行于脊髓前索皮质脊髓前束前外侧部，止于上颈髓段板层Ⅵ,Ⅷ • 位置:前索 • 功能: 兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌
•52
• 低级中枢 • 排尿、排便中枢 • 性功能活动中枢 • 调节血管舒缩中枢 • 瞳孔散大中枢
•56
一、脊髓反射 1、牵张反射 （包括深反射和肌张力反射） 深反射（腱反射）：
•36
三、脊髓的内部结构 （二）白质
A. 上行纤维束 • 薄束和楔束 • 起止:薄束成自T5以下脊神经节细胞的中枢突,楔束成自T4以上脊神经节细胞的中枢突. 止于
延髓薄束核,楔束核 • 位置: 脊髓后束T5以下只有薄束,T4以上薄束在内，楔束在外。 • 功能:传导同侧本体感觉和精细触觉。
•37
三、脊髓的内部结构 （二）白质
(一)灰质 1.前角：
α运动神经元：分布于梭外肌纤维，传 递随意运动冲动； γ运动神经元：散在于α-运动神经元之 间，分布至梭内肌纤维，维持肌张力。
Renshaw细胞：接受α-运动神经元的返回侧支，对其有抑制作用,形成负反 馈环路。
脊髓损伤及定位
脊髓损伤及定位
复习课
第1页
上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑 卒中偏瘫恢复过程，判定标准基本明确，不过 分级太粗，应将其细分方便增加敏感性。为此， 上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了12级 评价法。
Brunnstrom Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ 、Ⅳ 、Ⅴ、 Ⅵ级分 别相当于上田敏十二级评价法0、（1、2）、 （3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、 12级，所以上田敏十二级评价法和Brunnstrom 评价法没有本质上差异。
脊髓损伤及定位
第14页
5 前索损害 脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下触觉 障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容弥散性 疼痛，常伴感觉过敏。
6 后索损害 薄束、楔束损害时出现震动觉、位置觉障碍， 感觉性共济失调，因为精细触觉障碍而不能区分在皮肤书 写字和几何图形。后索刺激性病变在对应支配区可出现电 击样剧痛。
脊髓损伤及定位
第11页
（三） 脊髓反射
许多肌肉、腺体和内脏反射初级中枢均在脊髓，脊髓对骨骼肌、腺 体和内脏传入刺激进行分析，经过联合神经元完成节段间与高级中 枢联络，支配骨骼肌、腺体反射性活动。主要脊髓反射有两种：
1 牵张反射 骨骼肌被牵引时，引发肌肉收缩和肌张力增高。当突 然牵伸骨骼肌时引发被牵伸骨骼肌快速收缩，如膝反射和各种腱反 射。骨骼肌连续被牵伸，出现肌张力增高，以维持身体姿势即姿势 反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不但有赖于完整脊髓 反射弧，还要受皮质脊髓束抑制。假如皮质脊髓束抑制作用被阻断， 就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射，这是椎体束损害主 要征象。
脊髓损伤及定位
第10页
4 网状脊髓束；行于前索及外侧索，连接脑桥和 延髓网状结构与脊髓中间带神经元，主要参加躯 干和肢体近端肌肉运动控制；5 顶盖脊髓束：在 对侧前索下行，将中脑上丘冲动传至上颈髓中间 带及前角基底部，兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌 活动，是头颈反射（打瞌睡时颈部过低会反射性 抬头）及视听反射（突然光声刺激可引发转颈） 结构基础；6 内侧纵束：位于前索，将中脑及前 庭神经核冲动传至脊髓上颈段中间带，继而支配 前角运动神经元，协同眼球运动和头颈部运动， 是眼震和头眼反射（头部向左右、上下转动时眼 球向头部运动相反方向移动）结构基础。
神经损伤定位诊断最新版
感觉检查：前臂内侧（前臂内侧皮神经） 环小指 小指尺侧是尺神经的感觉绝对支配区（主 要是C8神经支配），是C8神经感觉定位检 查最可靠的部位。
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T1神经根定位：
T1神经根定位的主要 的主要标志性表现为： 运动（骨间肌）－手 指内收外展；感觉－ 前臂内侧的上半部和 臂内侧的下半部
感觉的检查:
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L4神经根定位:
L4神经根定位的主要 标志性表现为:运动胫前肌-足内翻反射、 反射-膑腱反射、感觉 -小腿内侧,足内侧。
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1.运动肌力的检查：
胫前肌：由L4神经 （腓深神经）支配
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反射检查：膑腱检查
膑腱检查（膝反射）：是一种深反射，它 的神经支配是L2L3和L4神经根，主要是L4 神经根。
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感觉检查：L5支配的 皮肤感觉区覆盖于小 腿内侧和足的背侧。
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S1神经根的定位：
S1神经根定位的主要 标志性表现为：运动 －腓骨长、短肌－足 外翻，反射－跟腱反 射，感觉－足外侧和 足底。
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1.肌肉检查：腓骨长短肌S1神经（腓浅神 经），腓肠肌－比目鱼肌S1-S2神经（胫神 经）支配
示指
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肌肉的检查：
桡侧腕伸肌：桡侧腕 长短伸肌（桡神经） C6
尺侧腕伸肌：C7桡神 经
肱二头肌：C6神经 （肌皮神经）。肱二 头肌除了有C5神经支 配外，部分由C6神经 支配。主要检查其屈 肘功能。
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反射检查： 1、肱桡肌反射：肱桡肌是通过桡神经由C6
神经支配的。 2、肱二头肌反射：
颈脊髓损伤的诊疗
３ ． ４ ． ４ 半脊 髓损 伤综 合征 多 为脊髓 刺伤 或侧屈 损伤所 致 ，共 临床特征 为损伤 平面 以下 同侧 肢体完 全性上 运动神 经 元瘫 痪 和 深 感觉 丧 失 ，对 侧肢 体 痛 、温 觉 障碍 （ 即Ｂ ｒ ｏ ｗ ｎ — Ｓ ｅ ｑ ｕ ａ ｒ ｄ综 合征 ） 。
世界最新 医学 信息文 摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ８期
・
９ ７
临床研 究 ・
颈脊髓损伤 的诊疗
张敬 哲
（ 黑龙江省职工体育运动技术学院 ，黑龙江 哈尔滨 １ ５ ０ ０ ４ ０）
摘要 ：目的 简述颈脊髓损伤 的诊疗 。方法 对 颈脊髓损伤 的患者进行诊 断治疗。结论 消除病人 悲观 恐惧心理 ，消除急 躁情绪 ，树 立生活下去的信念 ，通过 家人及 周围同事等的言行 ， 恢 复病人 坚强的信心 。 关键词 ：颈脊髓 ；损伤 ；诊疗 中图分类号 ：Ｒ ６ ８ ３ 文献标 识码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ０ ５ ９
３ ． ４ 颈脊髓不全性损伤的临床特征
３ ． ４ ． １ 中央 型脊髓 损伤 常见 于原 有颈椎 管狭 窄基 础上 颈 椎 过伸 性 损 伤所 致 。也 可 因 颈椎 损 伤引 起根 动 脉及 脊 前 动 脉 受压 导 致 脊髓 灰 质 前柱 或 侧柱 缺 血坏 死 所致 ，临床 特 征 表 现 为上 肢瘫 痪 重 于 下肢 瘫 痪 。也 可 出现上 肢 单侧 瘫 痪 或 双下 肢无 瘫痪 ，下 肢 出现上 运动 神经 元损 害 的临床 表现 ， 上肢 损伤 平面 ２ ～３节 段支配 区为下 运动神 经元损 伤表现 。 ３ ． ４ ． ２ 前 颈脊髓 损伤 综合 征 脊髓 前方压 迫或 损伤 ，损 伤平 面 以下出现 四肢瘫痪 ， 浅感觉 减退或 消失 ， 深感觉存 在 ， 括约 肌功 能障碍 。 ３ ． ４ ． ３ 后 颈脊髓 损伤 综合 征 此型 较少见 ，椎 管后方 结 构造 成压 迫 所致 ，临 床特点 以感 觉 障碍 和神经 根刺 激为 主 ， 损伤 平面 以下深感 觉 障碍 ，运 动和痛 、温觉功 能可正 常 。
颈部脊髓损伤查房
05
预防深静脉血栓：使用 抗凝药物、按摩下肢等
06
处理并发症：及时发现、 及时处理，避免病情恶 化
05 健康宣教
疾病预防与控制
1
保持良好的生活习惯， 如健康饮食、规律作 息、适量运动等
2
避免外伤，如交通事 故、运动损伤等
3
定期体检，及时发现 并治疗疾病
4
加强卫生保健知识， 提高自我防护意识
5
遵守防疫规定，减少 疾病传播风险
症状：感觉障碍、 运动障碍、自主 神经功能障碍等。
诊断：影像学检 查、神经功能检 查等。
治疗：手术治疗、 康复治疗、药物 治疗等。
病因及发病机制
01
02
03
04
临床表现及诊断
01
颈部疼痛：损伤部位疼痛， 可伴有颈部活动受限
02
感觉障碍：损伤平面以下 感觉减退或消失
03
运动障碍：损伤平面以下 运动功能障碍，可出现肌 肉萎缩
预防肺部感 染：保持呼 吸道通畅、 加强吸痰、 使用抗生素 等
预防泌尿系 统感染：保 持尿道通畅、 使用抗生素 等
预防深静脉 血栓：使用 抗凝药物、 穿弹力袜等
预防关节挛 缩：进行关 节活动训练、 使用支具等
预防肌肉萎 缩：进行肌 肉训练、使 用营养支持 等
家庭及社会支持体系建立
家庭支持：家庭成 员的关爱、理解和
入院时间：2022年5月 12日
姓名：张三
性别：男
受伤原因：高空坠落
目前状况：意识清醒， 四肢瘫痪，呼吸困难
受伤时间：2022年5月 10日
主诉及现病史
主诉：颈部疼痛、四肢麻木 无力、行走困难等
既往史：是否有类似疾病、 手术史等
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(2)GM-1（单唾液酸四已糖神经节苷脂）， 大量研究表明，此药具有修复神经组织 损害的潜力。应用剂量40mg肌注、1次/ 天、10天 为1疗程。 （3）脱水疗法，可改善脊髓水肿、减少神 经元坏死。一般应用7-10天。甘露醇 250ml，每4-6小时1次，静滴，4-5天后 逐渐减量。
（4）利尿药物，排除脊髓损伤后组织细 胞外液多余水份。速尿 20mg静推，1次 /6小时。
（二）、手术治疗。
1、手术目的：充分的椎管减压、解除脊髓及神经根的压 迫，清除毒性产物及突入椎管内的骨片、椎间盘及异 物组织，用内固定等方法重建颈椎稳定性，防止颈髓 继发性损伤，最大限度恢复颈髓功能。
2、手术入路选择：术前应仔细分析病情及阅读影像学资 料，明确脊髓损伤压迫来源，如压迫来自颈髓前方则 行前路，多节段受累伴椎管狭窄、后纵韧带肥厚骨化、 黄韧带肥厚或骨化者则采取后路减轻，使受压的脊髓 完全松解，同时前后方都存在压迫源者则在病人能耐 受情况下前后路一期手术，如不能则先期后路减压固 定，病情稳定后再行前路手术。
颈脊髓损伤定位诊断 及治疗
——付美清
一、颈脊髓解剖特点
每个脊髓节段都相应发出一对神经根， 但每个脊髓节段与其相应的脊椎节段并 不完全对称。上位颈髓节段与上部颈椎 椎体基本相当，C5-8节段比相应椎体高一 椎节。
二、颈椎每节段损伤后具体表现：
1、C1节段损伤：因该区较靠近延髓，如外伤 引起骨折脱位造成脊髓损伤常导致呼吸麻痹、 呼吸困难或呼吸道机械堵塞，可迅速致命。
（7）神经细胞活化剂 胞二磷胆碱5001000mg静滴，1次/天。
4、高压氧治疗，高压氧可防止脊髓水肿， 增加组织内含量，对脊髓损伤后局部组 织缺氧有改善作用。还可增加脊髓损伤 后的胶原形成，早期突击治疗效果显著， 伤后4-6以内使用，1-2次/天。但颈髓损 伤合并高位截瘫患者病情都较危重，实 际临床中，无法做到早期应用。
双相反射：肢体反射性屈曲后又伸展原位称双 相反射，提示不完全性损伤。
颈髓损伤后治疗
治疗原则：正确的现场救护与搬运、保 持呼吸道通畅，维持血液循环和有效的 灌注，在颈髓发生完全坏死前尽早有效 治疗，颈椎的复位、减压、稳定，恢复 椎管形态、有利于脊髓功能恢复，促进 早期康复。重视防止并发症的发生。
6、 C6节段损伤：①感觉：上肢外侧和拇 指、示指和中指桡侧半皮肤感觉正常， 余感觉丧失；②运动：肱二头肌和旋前 臂肌群功能存在，具有肩关节的全部功 能，全部前臂旋后和部分旋前功能和部 分伸腕功能，余运动功能均丧失。③反 射：肱二头肌腱、肱桡肌反射正常，肱 三头肌腱反射消失。
7、C7节段损伤：①感觉：躯干、下肢、 上臂、前臂内侧、手尺侧2个半指感觉障 碍；②运动：肱二头肌力正常，伸指部 肌、旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、 屈指浅肌、屈拇长肌肌力下降，膈神经 功能正常，病人呈腹式呼吸，余运动功 能丧失。③反射：肱二头肌腱、桡骨膜 反射正常，肱三头肌腱反射减退或消失。
巨量反射：在屈肌性反射高潮时，加上一个小 的刺激，能使下肢所有的关节都屈曲，并有排 尿、有时排粪，这种表现，称为巨量反射。
脊髓损伤后总体反射：是指脊髓损伤后肢体受 到刺激立即表现上肢肌肌肉痉挛、下肢内收， 髋膝关节屈曲、踝部跖屈、腹部肌肉痉挛、反 射性排尿及阴痉勃起。
单相反射：通常认为肢体反射性屈曲后并不伸 直者称单相反射，提示完全性损伤。
反射改变 脊髓休克期深肌 腱反射均消失， 后期反射亢进或 活跃，出现病理 反射 同上
二头肌（+）
三头肌（-） 二头肌（+）
三头肌（±） 二头肌（±）
膀胱情况
反射性膀胱 同上 同上 同上
二、颈髓完全性与不完全性损伤鉴别。
1、当颈髓损伤后，应做出是完全性还是不 完全性损伤判断，这对治疗方法的选择 和预后有重要意义。早期颈髓可能脊髓 休克情况发生，比较难判断，通常需在 脊髓受损后1-3周才能明确。
（一）、具体措施（非手术治疗）
1、对于颈髓损伤伴高位截瘫患者而导致 通气功能障碍，行气管插管或气管切开， 保持呼吸道通畅，必要时行人工呼吸机 辅助呼吸。
2、颈髓损伤高位截瘫患者对腹膜刺激不 敏感，易导致腹内脏器损伤的漏诊、误 诊，对于有休克病人应格外注意。
3、药物治疗：研究证明，早期合理选用药物治疗有利 于增加颈髓血流量，降低颈髓脂质过氧化反应和组织 退行性变，最大限度保留脊髓功能。
（5）抗儿茶酚胺疗法 ，维护脊髓血管功 能，防止脊髓血管收缩，从而改善脊髓 血供。利血平，伤后4小时内给药，成人 剂量1-2mg，24小时再追加0.5mg。
（6）、改善脊髓微循环药物，低分子右 旋糖酐，500ml，1-2次/天，可起到改善 组织循环，减轻细胞和血小板聚积，防 止微血栓形成，清除血中自由基。
感觉消失 除头、面、枕颈 部以外感觉均消 失
躯干第 2 肋间以 下与肩部以下的 整个上肢 前臂外侧中部以 下及第 2、3 功间 以下平面
前臂尺侧 2 个半 手指、第 3 肋间 以下平面
肘内侧以下平面
瘫痪肌肉 颈以下躯干及 上、下肢的肌肉
三角肌、二头肌 以下上肢诸肌
肱三头肌、胸大 肌、背阔肌、肩 胛下肌及肘以下 诸肌 肱三头肌、胸大 肌、背阔肌、肩 胛下肌及肘以下 诸肌 手内在肌
8、 C8节段损伤：①感觉：手环、小指、 小鱼际及前臂内侧、躯干、下肢感觉障
碍；②运动：手内在肌肌力消失，屈拇
长肌、伸拇短肌肌力消失或减退，上肢
其他肌力正常，患者头 肌腱反射存在，余反射障碍。
脊髓损伤平面 C4 以上
C4、5 C6 C7 C7
2、C2节段损伤：①感觉：双上肢及前胸壁第2 肋间以下感觉均丧失；②运动：上肢运动功能 丧失呈四肢瘫痪，脊髓休克期后，肌肉同现不 同程度痉挛，病人不能自主呼吸，如无人工辅 助呼吸病人将发生死亡；③反射：脊髓休克期， 所有深肌腱反射消失；脊髓休克期后深肌腱反 射活跃或亢进，并出出病理反射。
3、C3节段损伤：①感觉：上肢及前胸壁 第3肋间以下感觉均丧失；②运动：上肢 运动功能丧失，四肢瘫痪，无自主呼吸； ③反射：同C2节段损伤。
（1）早期大剂量激素冲击治疗：可减少脊髓继发性损伤。
①甲强龙正规剂量 30mg/Kg体重+生理盐水100ml，15 分钟内快速静滴，间隔45分钟后继续使用 5.4mg/(Kg.h)×23h+生理盐水500ml维持，24小时后停 用。
②氢化可的松100mg静滴，1次/天×7天 ；
③地塞米松20-30mg静滴 ，1次/天×3天 ，后逐渐减量 用至7天 。
4、C4节段损伤：①感觉：胸壁前上部感 觉存在，上肢感觉丧失；②运动：上肢 运动功能丧失，病人能自主呼吸和耸肩; ③反射：同C2、3节段损伤。
5、C5节段损伤：①感觉：前胸上部以上 及肩关节至肘横纹外侧区感觉正常，余 区域感觉丧失；②运动：除三角肌和部 分肱二头肌功能存在，可完成肩关节外 展、屈曲、伸展活动和肘关节部分屈曲 活动外，余功能丧失。③反射：肱二头 肌腱反射可正常或轻度减弱，余反射同 C3、4节段损伤。