美国的卫生保健制度
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美国联邦政府公共健康保障计划方案是根据１９６５ 年修订颁布的 社会保障法 建立的 根据该法律 政府的公共健康保障计划负责国家在职公务员 ６５ 岁 以上的老年人 退伍军人 精神病患者 以及穷人 和部分严重残疾及肾功能丧失人员 目前保障人数为 ３ ７ ０ ０ 万人
联邦政府医疗保障计划分两部分 １ 住院保险 属强制性的 享受者不用缴纳保险费 只要符合社会保 障津贴领取资格或某些特定范围人员 均有资格得到 免费住院津贴 ２ 自愿性补充医疗保障计划 个人需 每月自愿地缴纳保险费 自愿性补充医疗保障计划的 资金来源 是通过参加者缴纳保险费和联邦政府的一 般性财政收入拨款建立的基金支持
图１ 美国的管理保健网络组织 对于每一种 管理保健体系 来说 通常都由三 个独立的合法机构组成一个专业化的 管理体制保健网 络 模式 即由保险基金筹集管理者 政府或雇主 卫生计划者组织 卫生部财务署 各州政府的医疗救助 局 雇主与雇员 及 独立开业医生联盟 或服务提
万方数据
２９
ＩＭＨＧＮ
２００２．ＮＯ．０９
美国属社会公共性质的医疗保障 归美国联邦卫生 与社会服务部主管 该部在机构设置上主要有４个重要 的下属部门 １ 公共卫生署 其职责是负责一般性公 共卫生服务项目 如儿童的免疫工作 卫生防疫 癌症 及艾滋病的防治等 ２ 社会福利署 负责成年人 失 业者的有关福利 ３ 老年服务署 负责老年人的医疗 及相关福利问题 ４ 卫生财务署 负责医疗保障法律 法规 卫生经费的计划与管理
３ １ 节约成本 美国卫生部财务署在最近一份报告中指出 保健 市场中以扩大管理保健网络为中心的结构性改变 对 限制卫生费用上涨发挥了重要的作用 节约卫生费用 主要反映在雇主购买保险佣金额及个人卫生消费支出 下降 自１９９３年以来保险佣金每年增长不到２％ 在此之 前均为两位数 如加利福尼亚州的ＨＭＯ１９９２ １９９７年 间交纳保险金下降了１３％ 该州人均住院费也低于全国 平均水平的２５％ 左右 １９９５ １９９８ 年卫生服务消费价格指数 ＣＰＩ 年 均增长率最低 仅为 ３．３％ 而 １９８８ １９９２ 年的 ５ 年累计增长 ６７％ １９９３ １９９７ 年的 ５ 年累计增长率 为 ３ １ ％ 减少了一半以上 卫生服务生产价格指数 ＰＰＩ １９９５ １９９８ 年平均增长率也低于 ２％ 个人 卫生消费水平与ＧＤＰ 的比重 由１３．７％ 下降到１３．５％ 个人卫生消费三项支出下降趋势分析结果表明 药品
２ 优先选择方案 计划 简称 ＰＰＯ 在 ＰＰＯ 方案 下提供一个医生名单 供投保患者选择 只要是选择了这 个医生名单上登记的医生 就可以到该保险公司去报销 保险公司与医院和医生签定合同 因而保费比较稳定 也 比较便宜
２ 管理保健网络 Ｍａｎａｇｅｄ Ｃａｒｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ 模式
美国的健康保障筹资 购买及提供服务分别由三个不 同的 管理保健网络 体系负责 它们是公共及社会安全 部门的政府公共健康保障 公共及补偿性医疗救助保障 以及雇主偿付性医疗保险 见图１
药品 １０９ ５９ ５３
资料来源 美国卫生所述 由于限制了医院的利用率 医院及其
床位数也相应地减少 致使医院收益率得以提高 如
加利福尼亚州从１９８３ １９９３年间医院数减少了１９％
每千人拥有２．４ 张病床 系全国最低水平 医生酬金
有的增加 １９９４ １９９６ 年间医生平均年薪达１９９０００
美元 初级卫生保健医生年薪也达１４００００美元 年均
增长 ２ ７ ％ ［５］
３ ３ 医疗质量
权威人士指出 有充分的证据表明 ＨＭＯ 未曾
发现任何医疗质量低劣的问题 参加管理保健组织
的儿童可以获得更多的预防保健及增进健康性服务
分别比自费医疗的对照组高 ４０％ 和 ５０％ 以上
图２ 完善的管理体制保健网络中健康保险基金流程示意图 注 风险储备金 系用于奖励控制服务利用
的专科医生及医院
３ 实施 管理保健网络 模式的效果评价
管理保健组织负责监督并协调各项服务 从初级 保健到三级保健 特别重视预防服务及健康教育 选 择最适宜的服务地点 医院或门诊 及医生 初级保健 医生或专家 通过 合作分红 如对医生按人头付酬 消费者节约部分个人可以提成 达到降低成本 提高 质量和增加效益的目标
病人的满意调查结果表明 ８７％的居民认为服务
符合标准 ７５％ 以上居民满意或基本满意 但医生及
病人的自主性较差［６］
４ 结论
美国的卫生 管理保健网络模式 是在传统的卫
生管理体制下逐渐发展起来的 通过基金筹集组织 卫
生计划组织及提供者组织三方合作 有计划地为居民
提供必需的卫生服务 通过管理服务组织即 第三者
２４．
３ Ｎｅｅｌａｎ ＫＳ． Ｂｕｌｌｅ ＷＨＯ， ２０００，７８（６）：８３０－８３９．
４ Ｌｅｖｉｔ Ｋｅｔａｌ．Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ， ２０００，１９：１２４－
１３２．
５ Ｎｕｌｅｒ ＲＨ． Ｈｅａｔｒｈ Ａｆｆａｉｒｓ，２０００，１９：１２４－１３２．
６ Ｂｌｅｎｄｏｎ ＲＪ ｅｔ ａｌ ，Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ，１９９８，１７
卫生管理版 ＧＵＯＪＩＹＩＹＡＯＷＥＩＳＨＥＮＧＤＡＯＢＡＯ
环球瞭望
付保险费及自费支付医疗费用却占５４％ 其金额分别占 卫生经费的 ３７％ 和 １７％ 自费者主要是未参加各种医 疗保险者 大约为 ４ ４ ０ ０ 万人 美国是高福利国家 其卫生预算占国内生产总值 ＧＤＰ 的 １４％ １９９８ 年人 均卫生费用高达４０９４美元 卫生支出的３３％ ２０％和８％ 为医院 开业医生及护士所得 美国大部分的医院 约 ９０％ 为私营性质 不受政府直接管辖 但 ７０％ 的社区 医院为非营利性医院 医生分为初级保健医生及专科医 生两类 各占４０ 和 ６０ ３９％ 系个体经营 ６１％ 为团 体合作经营［ １ ］
ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＆ ＨＥＡＬＴＨ ＧＵＩＤＡＮＣＥ ＮＥＷＳ
ＵＳＡ 美国的 卫生保健制度 长春中医学院 周 宏 刘 力 王济东
２８ 国际医药卫生导报 万方数据
１ 美国卫生保健系统概述
在所有发达的工业化国家中 美国是唯一的主要 依赖私人部分筹集卫生经费 购买和提供卫生服务的 卫生保健制度的国家 据 １９９９ 年美国卫生财政署保 险局卫生统计处报告 联邦及各州政府从税金中提取 的卫生经费占总卫生经费的 ４６％ 其中医疗保健费占 １ ９ ％ 医疗救助费占 １５％ 其他占 １２％ 而个人支
（４）．８０－９７．
３０ 国际医药卫生导报
万方数据
美国的卫生保健制度
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)：
周宏， 刘力， 王济东 长春中医学院
国际医药卫生导报 INTERNATIONAL MEDICINE & HEALTH GUIDANCE NEWS 2002(10)
参考文献(6条) 1.Robindon RJ 查看详情 1999(02) 2.Hal orson GC 查看详情[外文期刊] 1999 3.Blendon RJ 查看详情 1998(04) 4.Nuler RH 查看详情 2000 5.Levit K 查看详情 2000 6.Neelan KS 查看详情 2000(06)
支出无显著改变 而医院及医生服务两项支出均有明
显的下降［４］ 见表 １
表１ 美国个人卫生消费支出
卫生 消费支出
累计增长率 ％
服务 １０９ 美元
１９８８ １９９２ 年 １９９３ １９９７年
医院 ３７１ ５７ ２２
医生 ２１７ ６９ ２４
本文链接：/Periodical_gjyywsdb200210008.aspx
负责管理 预付保险费 既节约了卫生费用 又不降
低服务质量 这种有创意的卫生管理体制为各国的卫
生管理者提供了有益的经验
参考文献
１ Ｈａｌ ｏｒｓｏｎ ＧＣ． Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ， １９９９，１８：２８－
２９．
２ Ｒｏｂｉｎｄｏｎ ＲＪ．Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ，１９９９，１８（２）：７－
ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＆ ＨＥＡＬＴＨ ＧＵＩＤＡＮＣＥ ＮＥＷＳ
供者组织三部分组成 卫生计划者往往既参与购买保 险 又负责选择提供者 三个方面相互独立 互相依 赖 彼此通过契约关系 共同负责管理卫生保健 目 前 ８９％的雇员加入了管理保健网络组织 医生可以继 续在医院工作 不过要通过 管理服务组织 第三者 支付酬金 而不是直接的按服务项目收费 十分完善 的卫生计划组织其保险基金的流向如图 ２ 所示［２，３］
根据 社会保障法 美国建立了另一项联邦政府 和州政府医疗救济保障制度 目标是向最贫穷的美国 人 老年人及伤残者提供医疗及健康保障 值得强调的 是 美国联邦政府的医疗保障计划只有住院医疗部分 属于社会保障性质 而补偿性医疗救助保障既不是强 制的 又不是由专项基金支持的 其医疗保障经费的 ７４％ 来自税收 其余 ２ ６ ％ 来自个人交费
凯撒保险公司的医疗保障方案有３个特点 集体行 医 该医生联盟是由很多初级医生和各科医生组成 共 同为被保险人的治疗和保健负责 这种方式为高质量的治 疗和适宜的保健创造了条件 预付制 付给医生联盟 组织的服务费由每个月参加的成员人数多少决定 与医生 看病多少无关 这样就可以促使医生尽可能地早确诊 早 用药 以提高效率 节省开支 服务及设备集团化 减少不必要的重复检查和用药 特别是加强预防保健 如 预防免疫 疾病筛查 定期体检等 其宗旨是早期发现和 治疗 以降低诊治费用
在美国 联邦政府除向６５岁以上老年人 残疾人 穷人实施强制性医疗保障计划外 在职员工的医疗保障 是由依靠市场机制运行的私营医疗保险及管理保健组织 Ｎａｎａｇｅｄ Ｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ 计划实施的 其主 要形式有两种
１ 健康维护组织方案 简称 ＨＭＯ 在过去几
年实践中 ＨＭＯ 是有效管理及控制医疗费增长最成功的 方案 ＨＭＯ 中具有代表性的组织是凯撒 Ｋａｉｓｅｒ 保险公 司或哈瓦德 Ｈａｒｖａｒｄ 社区卫生计划 至今该保险公司 分布于 １２ 个地区 １６ 个州 有上万名医生和８５０００ 名雇 员为此机构工作 服务对象达 ６ ９ ０ 万人
联邦政府医疗保障计划分两部分 １ 住院保险 属强制性的 享受者不用缴纳保险费 只要符合社会保 障津贴领取资格或某些特定范围人员 均有资格得到 免费住院津贴 ２ 自愿性补充医疗保障计划 个人需 每月自愿地缴纳保险费 自愿性补充医疗保障计划的 资金来源 是通过参加者缴纳保险费和联邦政府的一 般性财政收入拨款建立的基金支持
图１ 美国的管理保健网络组织 对于每一种 管理保健体系 来说 通常都由三 个独立的合法机构组成一个专业化的 管理体制保健网 络 模式 即由保险基金筹集管理者 政府或雇主 卫生计划者组织 卫生部财务署 各州政府的医疗救助 局 雇主与雇员 及 独立开业医生联盟 或服务提
万方数据
２９
ＩＭＨＧＮ
２００２．ＮＯ．０９
美国属社会公共性质的医疗保障 归美国联邦卫生 与社会服务部主管 该部在机构设置上主要有４个重要 的下属部门 １ 公共卫生署 其职责是负责一般性公 共卫生服务项目 如儿童的免疫工作 卫生防疫 癌症 及艾滋病的防治等 ２ 社会福利署 负责成年人 失 业者的有关福利 ３ 老年服务署 负责老年人的医疗 及相关福利问题 ４ 卫生财务署 负责医疗保障法律 法规 卫生经费的计划与管理
３ １ 节约成本 美国卫生部财务署在最近一份报告中指出 保健 市场中以扩大管理保健网络为中心的结构性改变 对 限制卫生费用上涨发挥了重要的作用 节约卫生费用 主要反映在雇主购买保险佣金额及个人卫生消费支出 下降 自１９９３年以来保险佣金每年增长不到２％ 在此之 前均为两位数 如加利福尼亚州的ＨＭＯ１９９２ １９９７年 间交纳保险金下降了１３％ 该州人均住院费也低于全国 平均水平的２５％ 左右 １９９５ １９９８ 年卫生服务消费价格指数 ＣＰＩ 年 均增长率最低 仅为 ３．３％ 而 １９８８ １９９２ 年的 ５ 年累计增长 ６７％ １９９３ １９９７ 年的 ５ 年累计增长率 为 ３ １ ％ 减少了一半以上 卫生服务生产价格指数 ＰＰＩ １９９５ １９９８ 年平均增长率也低于 ２％ 个人 卫生消费水平与ＧＤＰ 的比重 由１３．７％ 下降到１３．５％ 个人卫生消费三项支出下降趋势分析结果表明 药品
２ 优先选择方案 计划 简称 ＰＰＯ 在 ＰＰＯ 方案 下提供一个医生名单 供投保患者选择 只要是选择了这 个医生名单上登记的医生 就可以到该保险公司去报销 保险公司与医院和医生签定合同 因而保费比较稳定 也 比较便宜
２ 管理保健网络 Ｍａｎａｇｅｄ Ｃａｒｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ 模式
美国的健康保障筹资 购买及提供服务分别由三个不 同的 管理保健网络 体系负责 它们是公共及社会安全 部门的政府公共健康保障 公共及补偿性医疗救助保障 以及雇主偿付性医疗保险 见图１
药品 １０９ ５９ ５３
资料来源 美国卫生所述 由于限制了医院的利用率 医院及其
床位数也相应地减少 致使医院收益率得以提高 如
加利福尼亚州从１９８３ １９９３年间医院数减少了１９％
每千人拥有２．４ 张病床 系全国最低水平 医生酬金
有的增加 １９９４ １９９６ 年间医生平均年薪达１９９０００
美元 初级卫生保健医生年薪也达１４００００美元 年均
增长 ２ ７ ％ ［５］
３ ３ 医疗质量
权威人士指出 有充分的证据表明 ＨＭＯ 未曾
发现任何医疗质量低劣的问题 参加管理保健组织
的儿童可以获得更多的预防保健及增进健康性服务
分别比自费医疗的对照组高 ４０％ 和 ５０％ 以上
图２ 完善的管理体制保健网络中健康保险基金流程示意图 注 风险储备金 系用于奖励控制服务利用
的专科医生及医院
３ 实施 管理保健网络 模式的效果评价
管理保健组织负责监督并协调各项服务 从初级 保健到三级保健 特别重视预防服务及健康教育 选 择最适宜的服务地点 医院或门诊 及医生 初级保健 医生或专家 通过 合作分红 如对医生按人头付酬 消费者节约部分个人可以提成 达到降低成本 提高 质量和增加效益的目标
病人的满意调查结果表明 ８７％的居民认为服务
符合标准 ７５％ 以上居民满意或基本满意 但医生及
病人的自主性较差［６］
４ 结论
美国的卫生 管理保健网络模式 是在传统的卫
生管理体制下逐渐发展起来的 通过基金筹集组织 卫
生计划组织及提供者组织三方合作 有计划地为居民
提供必需的卫生服务 通过管理服务组织即 第三者
２４．
３ Ｎｅｅｌａｎ ＫＳ． Ｂｕｌｌｅ ＷＨＯ， ２０００，７８（６）：８３０－８３９．
４ Ｌｅｖｉｔ Ｋｅｔａｌ．Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ， ２０００，１９：１２４－
１３２．
５ Ｎｕｌｅｒ ＲＨ． Ｈｅａｔｒｈ Ａｆｆａｉｒｓ，２０００，１９：１２４－１３２．
６ Ｂｌｅｎｄｏｎ ＲＪ ｅｔ ａｌ ，Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ，１９９８，１７
卫生管理版 ＧＵＯＪＩＹＩＹＡＯＷＥＩＳＨＥＮＧＤＡＯＢＡＯ
环球瞭望
付保险费及自费支付医疗费用却占５４％ 其金额分别占 卫生经费的 ３７％ 和 １７％ 自费者主要是未参加各种医 疗保险者 大约为 ４ ４ ０ ０ 万人 美国是高福利国家 其卫生预算占国内生产总值 ＧＤＰ 的 １４％ １９９８ 年人 均卫生费用高达４０９４美元 卫生支出的３３％ ２０％和８％ 为医院 开业医生及护士所得 美国大部分的医院 约 ９０％ 为私营性质 不受政府直接管辖 但 ７０％ 的社区 医院为非营利性医院 医生分为初级保健医生及专科医 生两类 各占４０ 和 ６０ ３９％ 系个体经营 ６１％ 为团 体合作经营［ １ ］
ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＆ ＨＥＡＬＴＨ ＧＵＩＤＡＮＣＥ ＮＥＷＳ
ＵＳＡ 美国的 卫生保健制度 长春中医学院 周 宏 刘 力 王济东
２８ 国际医药卫生导报 万方数据
１ 美国卫生保健系统概述
在所有发达的工业化国家中 美国是唯一的主要 依赖私人部分筹集卫生经费 购买和提供卫生服务的 卫生保健制度的国家 据 １９９９ 年美国卫生财政署保 险局卫生统计处报告 联邦及各州政府从税金中提取 的卫生经费占总卫生经费的 ４６％ 其中医疗保健费占 １ ９ ％ 医疗救助费占 １５％ 其他占 １２％ 而个人支
（４）．８０－９７．
３０ 国际医药卫生导报
万方数据
美国的卫生保健制度
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)：
周宏， 刘力， 王济东 长春中医学院
国际医药卫生导报 INTERNATIONAL MEDICINE & HEALTH GUIDANCE NEWS 2002(10)
参考文献(6条) 1.Robindon RJ 查看详情 1999(02) 2.Hal orson GC 查看详情[外文期刊] 1999 3.Blendon RJ 查看详情 1998(04) 4.Nuler RH 查看详情 2000 5.Levit K 查看详情 2000 6.Neelan KS 查看详情 2000(06)
支出无显著改变 而医院及医生服务两项支出均有明
显的下降［４］ 见表 １
表１ 美国个人卫生消费支出
卫生 消费支出
累计增长率 ％
服务 １０９ 美元
１９８８ １９９２ 年 １９９３ １９９７年
医院 ３７１ ５７ ２２
医生 ２１７ ６９ ２４
本文链接：/Periodical_gjyywsdb200210008.aspx
负责管理 预付保险费 既节约了卫生费用 又不降
低服务质量 这种有创意的卫生管理体制为各国的卫
生管理者提供了有益的经验
参考文献
１ Ｈａｌ ｏｒｓｏｎ ＧＣ． Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ， １９９９，１８：２８－
２９．
２ Ｒｏｂｉｎｄｏｎ ＲＪ．Ｈｅａｌｔｈ Ａｆｆａｉｒｓ，１９９９，１８（２）：７－
ＩＮＴＥＲＮＡＴＩＯＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＆ ＨＥＡＬＴＨ ＧＵＩＤＡＮＣＥ ＮＥＷＳ
供者组织三部分组成 卫生计划者往往既参与购买保 险 又负责选择提供者 三个方面相互独立 互相依 赖 彼此通过契约关系 共同负责管理卫生保健 目 前 ８９％的雇员加入了管理保健网络组织 医生可以继 续在医院工作 不过要通过 管理服务组织 第三者 支付酬金 而不是直接的按服务项目收费 十分完善 的卫生计划组织其保险基金的流向如图 ２ 所示［２，３］
根据 社会保障法 美国建立了另一项联邦政府 和州政府医疗救济保障制度 目标是向最贫穷的美国 人 老年人及伤残者提供医疗及健康保障 值得强调的 是 美国联邦政府的医疗保障计划只有住院医疗部分 属于社会保障性质 而补偿性医疗救助保障既不是强 制的 又不是由专项基金支持的 其医疗保障经费的 ７４％ 来自税收 其余 ２ ６ ％ 来自个人交费
凯撒保险公司的医疗保障方案有３个特点 集体行 医 该医生联盟是由很多初级医生和各科医生组成 共 同为被保险人的治疗和保健负责 这种方式为高质量的治 疗和适宜的保健创造了条件 预付制 付给医生联盟 组织的服务费由每个月参加的成员人数多少决定 与医生 看病多少无关 这样就可以促使医生尽可能地早确诊 早 用药 以提高效率 节省开支 服务及设备集团化 减少不必要的重复检查和用药 特别是加强预防保健 如 预防免疫 疾病筛查 定期体检等 其宗旨是早期发现和 治疗 以降低诊治费用
在美国 联邦政府除向６５岁以上老年人 残疾人 穷人实施强制性医疗保障计划外 在职员工的医疗保障 是由依靠市场机制运行的私营医疗保险及管理保健组织 Ｎａｎａｇｅｄ Ｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ 计划实施的 其主 要形式有两种
１ 健康维护组织方案 简称 ＨＭＯ 在过去几
年实践中 ＨＭＯ 是有效管理及控制医疗费增长最成功的 方案 ＨＭＯ 中具有代表性的组织是凯撒 Ｋａｉｓｅｒ 保险公 司或哈瓦德 Ｈａｒｖａｒｄ 社区卫生计划 至今该保险公司 分布于 １２ 个地区 １６ 个州 有上万名医生和８５０００ 名雇 员为此机构工作 服务对象达 ６ ９ ０ 万人