王拥军版最新中国后循环缺血的专家共识

3. 椎基底动脉供血不足
(VBI)
3. 机制上是血流动力学
供血不足——不同的结局
70年代后，明确颈动脉 系统缺血只有TIA和梗 死两种形式，“颈动脉 供血不足”概念即不再 使用。 VBI概念仍被广泛使用， 并产生一些不确切的认 识： 1. 将头晕/眩晕的病因多归 咎于VBI； 2. 将颈椎骨质增生当作VBI 的重要病因； 3. 将VBI的概念泛化，为即 非正常又非缺血的状态
眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 椎基底动脉系统TIA
眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕
按发作特点鉴别
眩晕 阵发性 位置性 阵发性 非位置性 非阵发性 非位置性
Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic
卒中共识：2006
1. 2. 3. 4. 5. 6. 规范使用阿司匹林 长效钙拮抗剂预防脑卒中 急性卒中抗凝治疗 静脉r-PA溶栓治疗 他汀类药物在卒中防治中应用 后循环缺血
中国后循环缺血专家共识组
陈海波, 陈康宁，陈晓春, 程 焱, 董 强, 童绥君，
冯加纯, 贺茂林, 胡长林, 胡兴越, 胡学强, 季晓林, 郎森阳, 李焰生, 刘春风，刘 鸣, 潘晓平，戚晓昆, 汪 昕, 王丽娟, 王 柠, 王少石, 王 伟, 王维治,
PCI
TIA
脑梗死
解读提纲
后循环与后循环缺血(PCI) 从历史看概念的演变 眩晕的诊断策略 新英格兰后循环缺血登记 共识
经典VBI的含义
1. 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 2. 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) 经典的VBI含义: 1. 临床上是指后循环的 TIA 2. 病因上是指大动脉严重 狭窄或闭塞
Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个 潜伏期（一般是1-2秒） 发作性特点，10-20秒 眩晕的疲劳性
The Dix-Hallpike Test
病人坐位，头旋转45° 快速平躺 潜伏期，之后很快水平 或旋转眼震 10-20秒后眼震减弱 受累内耳是头转向侧出 现眼球震颤和眩晕的一 侧
4. 通过相关检查出外其他病因
疑诊偏头痛性眩晕
1. 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 2. 至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头 痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特 殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药 物有效。 3. 通过相关检查出外其他病因。
VBI-TIA-PCI
1990年,美国卒中分类中已将 VBI等同于后循环TIA
(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 –676)
中国后循环缺血的专家共识
Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心
医生看法
获得证据(meta, RCT) 共识
指南
The Knowledge Filter
(H.H. Bauer, 1995) (adapted)
Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847
颈椎病不是VBI的主要病因
1. 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部 位 2. 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉 侧向移位（2/203） 3. 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉 硬化 4. 颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI 而引起跌倒发作 5. 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致
颈源性眩晕
颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson) 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病
椎基底动脉TIA
眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)
中枢性与周围性眩晕的鉴别
中枢性眩晕 眩晕的程度 耳鸣 伴随颅神经损害 视觉固定 水平旋转眼震 潜伏期 疲劳 习服 重复 轻 少见 通常 不抑制眼震 少见 无 无 无 恒定 周围性眩晕 严重 经常 无 抑制眼球震颤 常见 3-40秒 是 是 可变
按眩晕的时程鉴别
眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死
对PCI认识的深化
80年代后，对PCI的临床和病因认识深化： 1. PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质 增生仅是很少见的情况 2. PCI的最主要机制是栓塞 3. 无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即 非正常又非缺血的状态 4. 虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩 晕的常见病因却并不是PCI
我国的VBI的诊断标准
50岁以上发病； 突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短； 眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征； 常在24小时内减轻至消失，经常反复发作； 辅助检查可见阳性结果。
<临床神经病学>
日本的VBI诊断标准
神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等 多种症状组合 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视 力消失或偏盲等 发作频繁，每次发作症状易变
供应区域
颈内动脉
基底动脉
椎动脉
颅底血管结构
后循环
后循环——椎动脉（vertebral arteries）
后循坏
P.Com. A. PCA (P2) PCA (P1)
SCA Basilar A.
AICA
PICA Vertebral A.
后循环——小脑动脉
PICA – medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surface AICA – pons, middle cerebellar peduncle, lat cerebellar surface
颈椎病不是后循环缺血的主要原因
对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后 多普勒超声检查,发现: 1. 只有5%有ECVA受压； 2. 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 3. 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 4. 在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)
符合TIA的特点
1. 起病突然 2. 脑或视网膜局灶性缺血症状 3. 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4. 恢复完全 5. 反复发作
按发作特点鉴别
阵发性，非位置性 Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎 淋巴周围瘘
按发作特点鉴别
阵发性 位置性
良性位置性
颈源性
椎基底动脉缺血
突然
突然
逐渐
30-60秒缓解
持续
进展
良性阵发性位置性 (BPPV) 20%
短时 – 复发 中重度 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性
BPPV的诊断
解读提纲
后循环与后循环缺血(PCI) 从历史看概念的演变 眩晕的诊断策略 新英格兰后循环缺血登记 共识
颈颅动脉（Cervico-Cranial
Arteries）
2 sets of paired arteries
ICA bifurcation C3-C5
Anterior circulation (ICA) Posterior circulation (Vert.)
SCA – midbrain, sup cerebellar ped, sup cerebellar surface
后循环——大脑后动脉
后循环——大脑后动脉
远端分支 穿支
– Mesencephalic – post. Thalamoperforators – thalmogeniculate
2000年, Caplan建议统称后 循环缺血(PCI)
国际疾病分类中也不再使用 VBI
我国仍将之定义为非缺血又 非正常的状态 1998的脑血管疾病分类和2004年 脑血管疾病防治指南附录
我国的VBI的诊断标准
1. 眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/ 或体位改变而诱发； 2. 眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症 状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳 疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等； 3. 有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消 失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动 脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等； 4. 病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖 尿病、心脏病、低血压等引起。 中华神经精神杂志 1988;21:14
美国的VBI诊断标准
1. 运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪 等症状组合; 2. 感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异 常 3. 视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损 4. 共济失调、不伴眩晕的平衡障碍 5. 眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中 的一项组合才可诊断为VBI
王伊龙，王拥军, 余华峰，张朝东, 张苏明, 张微微, 张 茁, 曾进胜，周盛年
共识内容
一．后循环缺血的认识、定义和意义
二．后循环缺血的发病机制和危险因素 三．后循环缺血的临床表现和诊断 四．后循环缺血的防治 五．后循环缺血的临床研究
六．后循环缺血的几个重要认识
解读提纲
后循环与后循环缺血(PCI) 从历史看概念的演变 眩晕的诊断策略 新英格兰后循环缺血登记 共识
Meniere病
突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展
确诊偏头痛性眩晕
1. 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 2. 按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。 3. 至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛 样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。
– medial post choroidal – lateral post choroidal – post. Temporal branches – c来自百度文库lcarine
后循环缺血(PCI)
1. 2. 3. 4. 同义词 椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性 疾病
不同诊断标准的比较
国内未明确是TIA 国际已明确是TIA 国内强调眩晕 国际强调后循环
解读提纲
后循环与后循环缺血(PCI) 从历史看概念的演变 眩晕的诊断策略 新英格兰后循环缺血登记 共识
眩晕（Vertigo）
空间运动的幻觉
– 旋转（最常见） – 水平 – 垂直
头晕/眩晕怪圈
X片/CT/MRI
骨质增生=颈椎病
TCD
血流速度快=VBI
怪圈：眩晕-颈椎病-TCD-VBI
老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化≠颈椎病 TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化? 前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助 检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能 确定即非正常又非缺血的状态 头晕病因主要是精神和系统情况 眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!