ECPR临床应用与进展

ECPR的定义
ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)是指在潜在的、可逆病因能够祛除 的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心 律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施 静动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO) 、提供暂时的循环及氧合支持的技术。
ECPR的实施
体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合 静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间 及插管侧肢体的灌注情况。
ECPR的撤离
撤机指征包括 ：
• • • • • 小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定 ； 无致命性心律失常 ； 无酸碱失衡及电解质紊乱 ； 辅助流量减少到正常心排血量的 10%-20% ； 超声心动图显示左室射血时间大于 200 ms、左室 射血分数＞40%。
ECPR的并发症
ECPR的并发症
出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。 血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。 肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、 横纹肌溶解。 感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。 痫性发作 其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓 塞等。
全身炎性反应
支持:
维持有效循环
休息: … 减少心脏做功
减少药物应用…
ECMO 的优越性体现
取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症 有效的循环支持 避免长期高氧吸入所致的氧中毒 避免机械通气所至的气道损伤 长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳 定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治 疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间 对水电解质进行可控性调节
ECPR的预后
影响ECPR的预后因素包括：
CA到ECMO开始转机的的时间窗 开始CPR 时间及其持续时间 ECMO开始后血压低 肾功能不全 pH值低 乳酸升高 氧分压低 神经元特异性烯醇化酶升高 全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）高 高龄、男性
常 规 急 性 呼 衰 治 疗 的 缺 陷
目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR。 实施ECPR的理想目标时间：CCPR实施后20min内，最迟不超过 60min。
ECPR的禁忌证
CA前意识状态严重受损； 多器官功能障碍； 创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血； 左心室血栓； 严重的主动脉关闭不全。 相对禁忌证： 主动脉夹层伴心包积液； 严重的周围动脉疾病； 严重脓毒症； CA＞60min。
神经功能恢复良好比例 7.5% 出院存活率 1年存活率 27.5% 20%
95%
40% 50% 50%
1、Siao F Y, Chiu C C, Chiu C W, et al. Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department: Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation ☆[J]. Resuscitation, 2015, 92:70.
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心肺复苏是心脏骤停(cardiac arrest, CA) 初始治疗的基石，但CCPR仅为心脏和脑分别 提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神 经系统预后良好的生存率不足10%！
[1] CCPR与ECPR比较
CCPR ECPR
自主循环恢复率(ROSC) 47.5%
氧中毒
机械 损伤
作ห้องสมุดไป่ตู้ 有限
ECMO 对呼吸的作用
全身炎性反应
支持:
有效气体交换
休息:
高氧损伤 机械损伤
常规重症心衰治疗方法和缺陷
降低后负荷 降低前负荷 增加心收缩 血供难保证 速度较慢 效果有限
使用大量活性药
• 的弊病
心肌细胞调亡
心室重构
缩血管
弊病
多脏器衰竭 心律失常
ECMO对心脏的作用
ECMO定义
体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO） 引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送 回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏 功能。
ECPR的历史
1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤其是长 CCPR而未ROSC者。 1983年，Philips等成功实施ECPR(3/5). 1989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世 界ECMO病例。 截止2017年7月，共登记成人ECPR3995例，39%脱 机，28.6%能够出院或等到器官移植。
ECPR的适应证
年龄18-75周岁。 CA到开始持续不间断高质量CCPR时间≤15min。 可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、 急性呼吸窘迫综合征等。 CCPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现EOSC但自主 心律不能维持。 CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。
ECPR的现状
尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示 ECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCT 证实其疗效。 ECPR正处于研究探索阶段。
ECPR的病理生理机制
ECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能 以及肺的气体交换功能。
为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧 供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。 促进心肺功能恢复。 保护脑功能。
ECPR的实施
一旦确定实施ECPR，CCPR的同时，快速有效的进行置管和 连接体外膜肺氧合设备。 置管首选超声引导下经皮股血管置管。 超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放 状态。 病因筛查及针对性治疗(如PCI、肺动脉造影等)。 机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。 ECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改 善预后。 ECPR期间需要使用肝素抗凝。