医院感染管理质量考核评分标准(导管室)

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根据感染手册扣分标准
二、手卫生（10分）
1.医疗区域配备手卫生用具齐全、有手卫生的宣教、图示。洗手池是否干净、无污渍，使用擦手纸干手。
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现场查看

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现场查看，提问
一人做不到或不知晓扣 1分
三、布局流程（3分）
布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区域分开的原则。
2.熟悉.标准防护的主要内容，掌握职业暴露上报、处理流程，发生职业暴露上报率100%。
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现场提问、查阅资料
一人不知晓扣1分
七、质量控制与改进（10分）
1.科室质量管理小组每月对感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
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查阅资料
未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（导管室）
项 目
项 目 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理
（10分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
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资料不全扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
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查签到情况
缺一次扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
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监测不符合要求扣1分，无改进措施扣1分
五、感染控制措施 （35分）
1.严格限制非工作人员进入。
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现场查看
发现一名无关人员进入扣1分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒。24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
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现场查看
一项做不到扣1分
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现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医疗废物应有专人回收，双人交接，登记项目齐全，交接记录保存3年。利器盒盖严、3/4满倾倒。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
3.传染性废物双层医疗废物袋，有效封口，交接、转运、登记符合规范。
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现场查看
一项不符合要求扣1分
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现场查看
，诊疗器材不符合国家要求不得分；登记项目不全扣1分
7.医务人员遵守无菌技术操作原则。
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现场查看
一人做不到扣1分
六、职业防护
（7分）
1.科室配备必要的安全防护设施和用品，医务人员掌握职业防护相关知识并能正确使用防护用品。
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查看防护设施和用品的配备，提问
配备不全扣2分，不会使用扣扣,2分，一人回答不正确扣1分
3.一次性使用无菌物品存放使用及用后处理符合要求。
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现场查看
一项不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
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现场查看
现场查看，提问，达不到要求不得分
提问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
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现场查看
一项做不到扣1分
6.使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，对介入诊疗器材进行登记。
八、监测
（5分）
每季进行空气、医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
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现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
九、医疗废物 （10分）
1.医疗废物分类收集，不得混放，有效封口，标志清楚。医疗废物桶保持清洁，每天消毒液擦拭。
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现场查看
一处不合格扣1分
四、消毒隔离与灭菌原（10分）
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则。
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现场查看并提问
一人做不到或不知晓扣 1分
3.科室对环境清洁消毒执行情况进行督导检查，并有分析、汇总及改进措施。
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无记录扣1分，无持续改进扣1分
4.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测不合格有改进措施。