八年制第三版神经病学-09第八章+脑血管疾病_part3

临床表现
脑叶出血
临床表现
3.脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血，
由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓
出血极为罕见
✓ 脑桥出血临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼 球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等
✓ 出血量少时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合 征，如Foville综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁 综合征等。大量出血（>5ml）时，血肿波及脑桥双侧基 底和被盖部，患者很快进入意识障碍，出现针尖样瞳孔、 四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、中枢 性高热等，常在48小时内死亡
预后
与出血部位、出血量及是否有合并症有关
➢ 在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约 占20%
病因
➢ 最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化 ➢ 其他病因：包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死
后出血、脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎、抗 凝或溶栓治疗、瘤卒中等
病理
➢ 脑出血的常见部位是壳核，约占全部脑出血的30%～50%。其 次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等
治疗
2.特殊治疗
7 中医中药治疗：
• 国内常有应用 • 尚需验证
治疗
2.特殊治疗
8 出血转化：
• 脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的约为 1.5%～5%
• 心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度 征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物） 或溶栓药物等会增加出血转化的风险
可伴有意识障碍
➢ 头部CT检查有助于明确诊断
鉴别诊断
1.脑梗死 2.蛛网膜下腔出血 3.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿 4.其他昏迷患者
治疗
基本治疗原则：
➢ 脱水降颅压，减轻脑水肿 ➢ 调整血压 ➢ 防止继续出血 ➢ 保护血肿周围脑组织 ➢ 促进神经功能恢复 ➢ 防治并发症
治疗
1.内科治疗
1 一般治疗：
✓ 方法：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或 锥孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清 除术和脑室出血穿刺引流术等
治疗
如患者全身状况允许条件下，下列情况考虑手术治疗：
1 基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑 出血≥15ml）
2 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm， 或合并脑积水，应根据患者的具体情况尽快手术治疗
治疗
如患者全身状况允许条件下，下列情况考虑手术治疗：
3 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿 较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行 内科保守治疗
4 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸型），需脑室穿刺引流加腰 穿放液治疗
治疗
3.康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危 险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的 康复治疗
辅助检查
1.头颅CT 是确诊脑出血的首选检查
✓ CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否 破 入脑室等，有助于指导治疗和判定预后
✓ 早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界 清楚
辅助检查
2.头颅MRI 对幕上出血的诊断价值不如CT，对幕下出 血的检出率优于CT
✓ MRI的表现主要取决于血肿中血红蛋白的氧合状态及血 红蛋白的分解代谢程度等。信号变化较复杂
• 症状性出血转化时停用抗栓治疗 • 与抗凝和溶栓相关者按出血处理
治疗
2.特殊治疗
9 外科或介入治疗：
• 对大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或） 部分脑组织切除术
• 脑梗死后出血量大时如无禁忌证可手术治疗 • 颈动脉狭窄超过70%的患者可考虑颈动脉内膜切除术或血
管成形术治疗 • 介入性治疗
4.其他检查血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功、凝血 功能、血电解质及心电图等检查，有助于了解患者的 全身状态
诊断
➢ 50岁以上中老年患者 ➢ 有长期高血压病史 ➢ 活动中或情绪激动时突然起病 ➢ 血压常明显升高 ➢ 出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现 ➢ 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，
临床表现
1.基底节区出血
1 壳核出血：主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。 血肿常向内扩展波及内囊。常引起：
• 优势半球受累可有失语 • 出血量大时患者很快出现昏迷，病情在数小时内迅
速恶化。出血量较小则可表现为纯运动或纯感觉障 碍，仅凭临床表现无法与脑梗死区分
基底节区出血
基底节区出血
临床表现Байду номын сангаас
✓ 出血量较少时，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性， 无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血， 需通过头颅CT扫描来确定诊断
✓ 出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔 缩小呈针尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期 出现去脑强直发作，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部 受损的症状及体征，多迅速死亡
• 如脑出血急性期收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg， 可予以平稳降压治疗，并严密观察血压变化
治疗
1.内科治疗
4 亚低温治疗 5 纠正凝血异常 6 并发症的防治
治疗
2.外科治疗
✓ 主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是 尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率
✓ 同时应针对脑出血的病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤 等进行治疗
✓ 出血量增加时，还可表现有脑桥受压体征 ✓ 大量小脑出血，尤其是蚓部出血时，患者很快进入昏迷
， 双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强 直 发作，最后致枕骨大孔疝而死亡
临床表现
小脑出血
临床表现
5.脑室出血分为原发性和继发性脑室出血。原发性是指 脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，约 占脑出血的3%～5%
1.基底节区出血
2 丘脑出血：
• 主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起 • 可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢 • 感觉障碍较重，深、浅感觉同时受累，但深感觉障碍明
显，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度 • 优势半球出血的患者，可出现失语，非优势半球受累，
可有体象障碍及偏侧忽视等
临床表现
1.基底节区出血
临床表现
丘脑出血
临床表现
2.脑叶出血
✓ 约占脑出血的5%～10%。常见原因有CAA、脑动静脉畸形、 血液病、高血压、moyamoya病等
✓ 一般以顶叶最多见，其次为颞叶、枕叶及额叶 ✓ 临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血
常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见。根据累及脑叶的不 同，可出现不同的局灶性定位症状和体征
临床表现
➢ 常发生于50岁以上患者 ➢ 多有高血压病史 ➢ 多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下
发病 ➢ 患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等
临床表现
➢ 发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰 ➢ 血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识
障碍、脑膜刺激征和痫性发作等 ➢ 临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位
2 丘脑出血：
• 丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及 情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆
• 丘脑出血向下扩展到下丘脑或中脑上部时，可引起一系 列眼位异常。血肿波及丘脑下部或破入第三脑室，表现 为意识障碍加深，瞳孔缩小，中枢性高热及去大脑强直 等症状
临床表现
1.基底节区出血
（3）尾状核头出血：较少见。一般出血量不大，多经侧脑 室前角破入脑室。临床表现为头痛、呕吐、对侧中枢 性面舌瘫、轻度项强；也可无明显的肢体瘫痪，仅有 脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血的表现相似
程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等 ➢ 二级预防，降低复发危险
第五节 脑出血
（intracerebral hemorrhage，ICH）
概念
➢ 是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血， 占急性脑血管病的20%～30%
➢ 年发病率为60～80/10万人，急性期病死率约为30%～ 40%，是急性脑血管病中病死率最高的
脑干出血
脑干出血
临床表现
4.小脑出血约占脑出血的10%
✓ 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及后 头部疼痛等
✓ 当出血量不大时，主要表现为小脑症状，如眼球震颤、 病变侧共济失调、站立和行走不稳、肌张力降低及颈项 强直、构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫
临床表现
4.小脑出血约占脑出血的10%
1 卧床休息 2 保持呼吸道通畅 3 吸氧 4 鼻饲 5 对症治疗 6 预防感染 7 观察病情
治疗
1.内科治疗
2 脱水降颅压，减轻脑水肿
• 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅 内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首 先以高渗脱水药为主
• 甘露醇是最重要的降颅压药物。20%的甘露醇用量为 125 ～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次，使血浆渗 透 压维持在310～320mOsm/kg，用药时间不宜过长，建议 用5～7天
✓ 此外，MRI比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等 病变
辅助检查
3.脑血管造影及增强CT MRA、CTA和DSA等可显示脑血 管的位置、形态及分布等，并易于发现脑动脉瘤、脑 血管畸形及moyamoya病等脑出血病因。增强CT和CTA检 查有助于在早期评价血肿扩大风险，可根据造影剂外 渗情况或CTA斑点征（spot-sign）预测血肿扩大风险
治疗
2.特殊治疗
10 康复治疗：
• 康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。 • 病情稳定后应尽早进行 • 目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量