2017 ESC临床研究进展(心衰、冠心病)

达比加群双联治疗组 （两种剂量） （n=1744）
华法林三联治疗组 （n=981）
Fra Baidu bibliotek
首次事件发生时间（天）
达比加群酯双联治疗组的复合疗效终点（心肌梗死、卒中或系统性栓塞等血栓栓塞事件、死亡和计划
外血运重建）发生率不劣于华法林三联治疗组。
结论
对于PCI术后合并房颤患者，达比加群酯+P2Y12受体拮抗剂双联方
CASTLE-AF研究
QUALIFY注册研究
血钾与心衰预后的研究
ESC 2017 STEMI管理指南
2017版指南较2012版的更新点
首次提出非冠脉阻塞性心肌梗死概念
非冠脉阻塞性心肌梗死
（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）约占STEMI患者 的14%，此类患者与典型 STEMI不同，需要进一步的
还发布了21项最新重磅研究（LBCT）， ESC 学术委员会主席阿亨巴赫
（Stephan Achenbach）教授认为这些研究确实有从根本上改变临床实践 的潜力。
目录
冠心病部分
STEMI治疗指南及心绞痛专家共识
COMPASS研究 RE-DUAL PCI研究
DETO2X-AMI研究
心衰部分
Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7
心绞痛具有多重病因机制 心肌细胞缺血是心绞痛病理机制的核心
心绞痛的多重病因机制： • 动脉粥样硬化狭窄 • 代谢功能紊乱 • 动脉狭窄处血管收缩
心肌缺血
• 冠脉痉挛 • 内皮功能障碍 • 微血管功能障碍 • 炎症
研究设计
稳定性冠心病或外周血管病患者 2200例主要终点事件
利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林 100mg qd
利伐沙班5mg bid 导入期（阿司匹林）
随访3～4年
阿司匹林 100mg qd
COMPASS研究纳入33个国家602个中心约27000余例患者，其中包括中国患者1086例。纳入患者包括 稳定性冠心病（使用双抗为排除标准）、冠脉旁路移植术后和外周血管病患者。 经过导入期后随机分为三组：阿司匹林单药治疗、利伐沙班5mg bid治疗、利伐沙班2.5mg bid+阿司 匹林。主要终点为心血管死亡、卒中或心肌梗死。 研究计划随访3～4年，但在2017年2月事件监察委员会发现利伐沙班+阿司匹林组已达到预先设定的疗
研究结果： 利伐沙班+阿司匹林带来临床净获益
R+A vs. A
终点事件
临床净获益 （主要终点+严重出血事件）
利伐沙班+阿司匹林组较阿司匹林单药组有显著临床净获益。
结论
对于ACS进入稳定期的患者，利伐沙班2.5mg bid+阿 司匹林可降低心血管死亡、卒中、心肌梗死风险，但严重
出血风险显著升高，致死性出血、颅内出血或重要器官出
研究结果：吸氧与否不影响患者临床预后
特定水平高敏肌钙蛋白T的患者所占比例（%）
吸氧组
吸氧组 吸入空气组 死亡率（%）
吸入空气组 5.1% 吸氧组 5.0%
吸入空气组
高敏肌钙蛋白T（ng/L）
时间（天）
结果显示，吸氧组中位吸氧时间为11.6小时，氧疗结束时吸氧组与吸入空气组中位血氧饱和度分别
为99%和97%，两组患者的平均肌钙蛋白水平和全因死亡风险均无显著差异。
COMPASS研究：利伐沙班单用或联合 阿司匹林在稳定性心血管疾病中的作用
研究背景和目的
全球约4%（3亿）的人群患心血管疾病。
阿司匹林是广泛应用的预防治疗药物，但长期看来仅可使事件发生率
降低19%。 华法林联合阿司匹林应用或单独应用时，较阿司匹林更有效，但是出 血风险明显增加，其中包括颅内出血。 新型口服抗凝药利伐沙班较华法林更安全，在近期发生急性冠脉综合 征（ACS）的患者中可降低死亡率。 当ACS患者进入稳定期后，接受利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治疗较 单用阿司匹林是否可以减少心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研 究旨在回答这一问题。
均随访14个月。
研究结果： 达比加群酯双联治疗降低主要终点发生率
发生z终点事件的患者比例（%）
华法林三联治疗组 华法林三联治疗组
达比加群150mg 双联治疗组 达比加群110mg 双联治疗组
结果显示，达比加群酯110mg双联治疗组（15.4% vs. 26.9%，非劣效P＜0.001，优效性P＜0.001） 和达比加群酯150mg双联治疗组（20.2% vs. 25.7%，非劣效P＜0.001）主要终点（大出血和具有临
溶栓 策略
再灌注 （溶栓药负荷量）
首诊：PCI中心
STEMI 诊断
直接 PCI 策略
再灌注 （导丝通过）
心绞痛欧洲专家共识 强调个体化联合治疗的优选方案
2017年9月7日
既往指南推荐的一线治疗和二线治疗的 方案多是基于惯例和专家意见，近年来， 这种过于绝对的方案受到质疑。 共识从心绞痛的病理生理机制及合并症 特点出发，制定了更加个体化的心绞痛 治疗方案。
目前并无大型随机对照研究提供高质量数据。对怀疑为急性心肌梗死
（AMI）的血氧正常患者常规吸氧的临床效果尚不明确。
1. Eur Heart J 2013 Jun;34(22):1630 2. Am Heart J 2012 Mar;163(3):339
DETO2X-AMI研究设计
DETO2X-AMI研究是一项基于注册的随机临床研究，纳入瑞典69家中心心脏监护病房的6629例患者， 患者≥30岁，近6小时内出现典型AMI症状、心电图提示缺血或肌钙蛋白水平升高，且氧饱和度≥90%。 研究将受试者随机分为吸氧组（按照每分钟6升的流量予以面罩吸氧6-12小时）和对照组（吸入普通空 气）。主要终点为1年内全因死亡率。
诊断性检查和针对性治疗，
因此指南针对此类疾病新增 加一个章节。
STEMI首诊后处理流程
当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年 的30分钟缩短至2017年的10分钟。
首诊：急救车
STEMI 诊断
直接 PCI 策略
至PCI时间？
再灌注 （导丝通过）
首诊： 非PCI中心
结论
研究显示，对于不伴低氧血症的疑诊AMI患者，常规吸
氧不能减少全因死亡临床终点事件的发生。在各亚组人群
中，吸氧亦不能降低死亡率，与患者基线特征以及最终诊 断无关。
目录
冠心病部分
ESC 2017 STEMI指南
COMPASS研究 RE-DUAL PCI研究
DETO2X-AMI研究
研究设计
RE-DUAL PCI是一项多中心、随机、开放标签研究，纳入2725例PCI置入支架的冠心病合并非瓣膜性房
颤患者，随机分为三组，其中两组为达比加群酯治疗组，分别为110mg/150mg 达比加群酯（BID）
+P2Y12受体拮抗剂双联方案，第三组为华法林+P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联方案。 主要终点为国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或具有临床意义的非大出血事件。复 合疗效终点的非劣效检验为血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外血运重建。平
效终点指标，建议该研究提前终止。
研究结果： 利伐沙班+阿司匹林显著降低主要终点风险
利伐沙班+阿司匹林组 vs. 阿司匹林单药组 HR 0.76，95%CI 0.66 ～ 0.86，P＜0.0001 利伐沙班 vs. 阿司匹林 HR 0.90，95%CI 0.79～1.03，P=0.12
阿司匹林单药组 利伐沙班单药组 利伐沙班+阿司匹林组
机构的批准用于卒中预防，为PCI术后合并房颤患者的临床抗栓管理 提供了新选择。
DETO2X-AMI研究：氧疗对疑似急 性心梗患者的作用
DETO2X-AMI研究背景和目的
吸氧治疗已被应用了超过百年，尽管证据有限但仍被指南广为推荐。 临床中予以吸氧的理由为：对缺血的心肌组织增加氧供有助于减小梗死面 积，从而减少并发症。 2013年发表的文章1对文献进行系统性回顾后指出，关于吸氧疗效的数 据并不一致，不可忽视吸氧的潜在危害，尤其是在心肌梗死患者中。 2014 年美国心脏学会（ AHA ）年会公布的 AVOID研究 2 显示，常规吸氧 组患者肌酸激酶水平及肌钙蛋白水平均高于不吸氧组，心肌损伤、再发心 肌梗死、严重心律失常风险均增加，且可能增加心梗面积。
心衰部分
CASTLE-AF研究
QUALIFY注册研究
血钾与心衰预后的研究
CASTLE-AF研究：导管消融与标准传统治疗 在左室功能紊乱房颤患者中的作用
Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation
严重出血 致死性出血 非致死性颅内出血* 其他重要器官非 致死性出血* *症状性
利伐沙班+阿司匹林组的严重出血风险较阿司匹林单药组升高70%（HR=1.70，P＜0.0001）， 但致死性出血、非致死性颅内出血、其他重要器官非致死性出血与阿司匹林组无显著差异；同样， 利伐沙班单药组的出血风险亦有升高 。
床意义的非大出血事件）发生率分别较华法林三联治疗组降低48%和28%。
研究结果：复合疗效终点，达比加群酯双联 治疗组不劣于华法林三联治疗组
终点事件发生率（%） 事件发生率（%） HR：1.04（95%CI：0.84～1.29） 非劣效性 P=0.0047
达比加群双联治疗组 （两种剂量 华法林 三联治疗组
血风险未显著增加。 利伐沙班+阿司匹林具有临床净获益，但利伐沙班单药 治疗并无明显获益。
RE-DUAL PCI研究：房颤患者PCI后应用 达比加群酯双联抗栓治疗
研究背景和目的
房颤患者以低剪切应力血栓多见，此时抗凝治疗优于抗血小板治疗， 需长期口服抗凝药物以降低房颤相关卒中风险。
经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者面临血栓风险，此种情况下形成的
The CASTLE-AF trial
Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7
基于心肌缺血病理生理机制及 合并症特点的钻石型治疗方案选择
病理生理状态
合并症
优先选择
所有可以使用的药物
建议联合使用
禁忌或需谨慎使用
BB：β受体阻滞剂；TRIM：曲美他嗪；DHP：二氢吡啶类CCB；DILT：地尔硫卓；IVAB：伊伐布雷定；NIC：尼可地尔； NITR：硝酸酯类；RAN：雷诺嗪；VER：维拉帕米 Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7
2017 ESC临床研究进展
（冠心病与心力衰竭）
xx医院 xxx 2017-xx-xx
西班牙当地时间8月26日，2017年欧洲心脏病学年会（ESC 2017）在 巴塞罗那盛大开幕。 ESC 2017深度覆盖心血管学科的整个领域，来自全 球各地的3万余名医生学者齐聚一堂，共享这场学术盛宴。 在本次ESC上，发布了4部新指南，将为临床实践带来指导。本次会议上
结果显示，与阿司匹林单药组（5.4%）相比，利伐沙班+阿司匹林组主要终点事件显著降低（4.1%， HR=0.76，P<0.0001），而利伐沙班单药组未看到明显获益（4.9%，HR=0.90，P=0.12）。
累积HR
研究结果： 利伐沙班+阿司匹林升高严重出血风险
R+A vs. A
终点事件
R vs. A
是高剪切力的动脉血栓为主，需抗血小板治疗，且双联抗血小板治疗优于 阿司匹林。 对于非瓣膜性房颤因伴发冠脉疾病需行PCI治疗的患者，需给予强化的 “三联治疗”。然而，三联治疗带来的高出血风险成为医患共同的担忧。 如何应对这一难题？RE-DUAL PCI研究在这一领域进行了探索，旨在 对两种抗栓策略的安全性和疗效进行检验。
案较华法林+ P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联方案可显著降低出血 风险，预防血栓栓塞效果不劣于华法林三联方案。
达比加群酯110mg和150mg双联治疗组ISTH定义的大出血事件或
具有临床意义的非大出血事件的绝对风险分别较华法林三联治疗组降 低11.5%和5.5%。
达比加群酯双联治疗策略采用的两种达剂量都已获得全球诸多监管