内科学：肺血栓栓塞症
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五、诊断
程序包括疑诊、确诊、求因。 （一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因
素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称 下肢肿胀疼痛。
1 动脉血气分析： PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2 ↑ 2 ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII, RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。 3 X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大 征、肺组织继发改变。 4 D-二聚体：有排除诊断价值 ，<500ug/L可排除
2 胸痛
66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有 剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约
3 咯血 占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或
心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。
发生率30％，为肺“梗三死联的征症”状，20梗% 死24h内发生，
量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自 支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。
10
四、临床表现
4 烦躁惊恐濒死 与胸痛和缺氧有关。 5 咳嗽 37％，干咳或少量白痰，9％有喘息
6 晕厥 7 腹痛
13％，主要因大块肺栓塞（50％血管） 引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的 唯一或最早的症状，多有低血压、低氧 和右心衰。 可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。
11
四、临床表现
（二）体格检查
12
四、临床表现
心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰 （1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速） （2）严重者BP下降或休克 （3）P2亢进或分裂（53％） （4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音， 三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。 （5）颈静脉充盈、搏动增强 （还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰 体征）
呼吸系统疾病 第十章
肺血栓栓塞症
第二篇 呼吸系统疾病 第八章
肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism
2
大纲要求
掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表Biblioteka Baidu、 诊断；
熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分 型，治疗方案（抗凝治疗）；
了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生 理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）； 预防。
14
五、诊断
5 超声心动图：可以发现： 右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运 动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣 返流压差>30mmHg。 右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH 若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。
6 下肢深静脉超声检查： 可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。
15
五、诊断
肺血减少
（二）PTE疑诊的进一步确诊：
以下检查楔一形项改阳变性即可诊断
1放射性核素肺通气/灌注扫描★
（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损； （2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常
V/Q断层显像（V/Q spect）
2螺旋CT和电子束CT（CTPA）
直接征象:轨道征或远端不显影；间接
3
一、基本概念
肺栓塞 (pulmonary embolism，PE ):
以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂 肪、羊水、空气栓塞。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE):
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导 致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理 特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.
PTE血流动力学及肺功能改变： 1低血压或休克 2心绞痛 3呼吸功能不全 低氧血症、代偿性过度通气 4肺梗死 5慢性血栓栓塞性肺动脉高压
9
四、临床表现
（一）常见症状 占84－90％，活动后明显，有时憋
闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，
气短有时很快消失，也可再发。
1 呼吸困难占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占
4
一、基本概念
肺梗死(PI):
肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死，仅占15%。
深静脉血栓形成 (DVT) :
DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者 合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。
5
二、危险因素
Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝： 原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。 继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄：作为独立的危险因素。
口服避孕药
血液粘度增高
巨球蛋白
7
三、病理和病理生理
PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢 深静脉
特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－ 90％）
颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗 盆腔静脉丛血栓较前增多 PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。 右侧和下叶多见
8
三、病理和病理生理
表1 VTE的原发和继发危险因素
6
原发
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变 纤维蛋白原不良血症
继发
创伤/骨折
Crohn’s disease
3MRI（MRPA）征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；
中心肺动脉扩张远端血管消失
4肺动脉造影 16
17
18
五、诊断
(三) PTE的求因：
髋部（50－75％）
充血心衰（>12%）
脊髓（50－100％）
恶性肿瘤
外科术后
肥胖
疝修补（5％）
血小板异常
腹部大手术（15－30％） 急性心梗（5－35%）
冠状动脉搭桥（3－9％） 高龄
脑卒中（30－60％）
肿瘤静脉化疗
肾病综合征
植入假体
中心静脉插管
制动/卧床
慢性静脉功能不全
真红
吸烟
长途航空或乘车
妊娠/产褥期
呼吸系统体征： 呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移 位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）； 也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。 深静脉血栓形成： 两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差 >1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无 症状和体征。
五、诊断
程序包括疑诊、确诊、求因。 （一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因
素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称 下肢肿胀疼痛。
1 动脉血气分析： PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2 ↑ 2 ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII, RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。 3 X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大 征、肺组织继发改变。 4 D-二聚体：有排除诊断价值 ，<500ug/L可排除
2 胸痛
66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有 剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约
3 咯血 占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或
心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。
发生率30％，为肺“梗三死联的征症”状，20梗% 死24h内发生，
量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自 支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。
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四、临床表现
4 烦躁惊恐濒死 与胸痛和缺氧有关。 5 咳嗽 37％，干咳或少量白痰，9％有喘息
6 晕厥 7 腹痛
13％，主要因大块肺栓塞（50％血管） 引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的 唯一或最早的症状，多有低血压、低氧 和右心衰。 可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。
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四、临床表现
（二）体格检查
12
四、临床表现
心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰 （1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速） （2）严重者BP下降或休克 （3）P2亢进或分裂（53％） （4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音， 三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。 （5）颈静脉充盈、搏动增强 （还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰 体征）
呼吸系统疾病 第十章
肺血栓栓塞症
第二篇 呼吸系统疾病 第八章
肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism
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大纲要求
掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表Biblioteka Baidu、 诊断；
熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分 型，治疗方案（抗凝治疗）；
了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生 理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）； 预防。
14
五、诊断
5 超声心动图：可以发现： 右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运 动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣 返流压差>30mmHg。 右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH 若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。
6 下肢深静脉超声检查： 可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。
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五、诊断
肺血减少
（二）PTE疑诊的进一步确诊：
以下检查楔一形项改阳变性即可诊断
1放射性核素肺通气/灌注扫描★
（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损； （2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常
V/Q断层显像（V/Q spect）
2螺旋CT和电子束CT（CTPA）
直接征象:轨道征或远端不显影；间接
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一、基本概念
肺栓塞 (pulmonary embolism，PE ):
以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂 肪、羊水、空气栓塞。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE):
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导 致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理 特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.
PTE血流动力学及肺功能改变： 1低血压或休克 2心绞痛 3呼吸功能不全 低氧血症、代偿性过度通气 4肺梗死 5慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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四、临床表现
（一）常见症状 占84－90％，活动后明显，有时憋
闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，
气短有时很快消失，也可再发。
1 呼吸困难占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占
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一、基本概念
肺梗死(PI):
肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死，仅占15%。
深静脉血栓形成 (DVT) :
DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者 合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。
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二、危险因素
Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝： 原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。 继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄：作为独立的危险因素。
口服避孕药
血液粘度增高
巨球蛋白
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三、病理和病理生理
PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢 深静脉
特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－ 90％）
颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗 盆腔静脉丛血栓较前增多 PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。 右侧和下叶多见
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三、病理和病理生理
表1 VTE的原发和继发危险因素
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原发
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变 纤维蛋白原不良血症
继发
创伤/骨折
Crohn’s disease
3MRI（MRPA）征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；
中心肺动脉扩张远端血管消失
4肺动脉造影 16
17
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五、诊断
(三) PTE的求因：
髋部（50－75％）
充血心衰（>12%）
脊髓（50－100％）
恶性肿瘤
外科术后
肥胖
疝修补（5％）
血小板异常
腹部大手术（15－30％） 急性心梗（5－35%）
冠状动脉搭桥（3－9％） 高龄
脑卒中（30－60％）
肿瘤静脉化疗
肾病综合征
植入假体
中心静脉插管
制动/卧床
慢性静脉功能不全
真红
吸烟
长途航空或乘车
妊娠/产褥期
呼吸系统体征： 呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移 位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）； 也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。 深静脉血栓形成： 两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差 >1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无 症状和体征。