宫颈病变诊治

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HPV类别 低危型:6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81) 高危型:16,18,31,33,35,39,45,51,52,53, 56,58,59,68,(26,66,82) 各国、各地区致癌HPV种类有差别 HPV检测方法 细胞学、斑点印迹法、萤光原位杂交法、 原位杂交法、Southem杂交法、PCR 、hC (杂交捕获)
（Transient HPV Carriage）
多数可以清除（Clearane of HPV）
CC发生的基本因素 · ··:HPV · infection 辅助因素 :过早性生活,多产, 多性伴，吸 ···· 烟,口服避孕药，HSV2HPV是否能被消除？是否促成 CC
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DNA含量,首感时间 宿主的免疫功能—产次、激素、营养 其他辅助因素—性行为、重复STD 认识是个历史→
伦理（19-20’s）、家庭.性（ 50’s ）、性（60’s ）、男性（ 70’s ）， Pill, Smoking (80’s)、CIN(90’s) →HPV infection
HPV型别—HPV
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hC2(Hybrid Capture)是目前HPV检测的最好方法---提高妇女健 康和防治宫颈癌的一场新革命
阴道镜检查
TCT回报ASCUS以上者行阴道镜检查。
棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，观 察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%～ 5%醋酸溶液30～60s后镜下观察，出现白色 上皮、镶嵌、点状与各种异型血管、脑回 状改变为异常转化区。 接着行碘溶液试验，柱状上皮、未成熟化 生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色 为碘试验阳性区。

但HPV infection的预防仍然是十分重要的。
液基细胞学检测方法
用毛刷取宫颈管内及鳞柱交界处细胞臵于 保存液中 按仪器操作说明制片、95%乙醇固定，巴氏 染色。由病理医生最后诊断。
根据病变程度，按照TBS分类法，结 果分为正常细胞、不典型鳞状细胞 （ASCUS）、低度鳞状上皮内病变 （LSIL）、高度鳞状上皮内病变 （HSIL）及癌5种。 细胞学阳性诊断是指ASCUS及以上的 病变
HPV test & Post-Treatment CIN
●

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总有一定的复发危险,是正常人群的5倍 ● CIN治后4-6月第一次复查
肉眼检查
细胞学 HPV
test Colp ?

●

CIN复发率10%，HPV test更敏感，特异性 与细胞学相同，最佳时间是6-12月
应用醋酸后

醋酸发生反应后，年轻 女性鳞状上皮的颜色稍变 暗，透明度下降，看起来 有点苍白。 鳞状上皮化生在早期由于 柱状顶端的绒毛变白和相 邻的绒毛开始融合，看起 来象补丁或纸片样浅白簇 分布在异位柱状上皮中
随着鳞状化生的进一步 发展，柱状上皮的葡萄 样结构消失，绒毛间隙 融合呈玻璃样粉白色， 呈指状或舌状的膜伸向 宫颈外口 可大量的隐窝开口和柱 状上皮岛分散在整个化 生上皮上
FDA唯一认证，世界范围>60,000妇女 检测高度病变（HSIL）的敏感度88-100% 直接检出13种HR-HPV DNA,测其全长（8.3Kb） 阴性预测值高达99% 高度重复性 可报告病毒负荷（Virus Loading） 实验室要求简单，大样本检测 目前还比较昂贵
宫颈上皮内瘤变的阴道镜评价
４个主要特点：醋白上皮的颜色和透明度，醋白区的边界 和表面轮廓，血管特征和用碘后的颜色变化 转化区中局灶范围内有异常特征 低度C IN ，未成熟鳞状化生和炎性病变之间的鉴别需要 相当娴熟的技术 在可疑处应直接活检 转化区内边界清楚、致密不透明的醋白区接近鳞柱交界是 诊断CIN的标志
病理组织学检查
根据病变程度，分为慢性炎症、宫颈
上皮内瘤变1级（CINⅠ）、宫颈上皮 内瘤变2级（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤 变3级（CINⅢ）、癌。
低度CIN
低度CIN常见薄的、 平滑的醋白区，境界 清楚，但不规则，羽 毛状或指状或有角的 边界
高度CIN
高度CIN为厚的、致密的、暗 的、不透明的或灰白醋白区， 伴境界清楚、边界规则、有 时可隆起和卷曲。病变可能 更广泛和复杂的延伸至宫颈 管 与高度CIN病变有关的醋白区 的表面轮廓倾向于很少平滑， 或不规则和结节状 醋白病变内可见一个多个边 界或醋白病变伴有不同颜色 强度，则与高度病变有关
化生上皮中典型的血管 形式包括：长而规则直 径渐细的树枝状血管和 规则分支的血管网这些 血管形态的纳氏囊肿上 表现更明显
应用Lugol碘液后
正常吸碘呈红褐色或黑色 柱状上皮、未成熟鳞状上 皮不着色，或部分着色 宫颈息肉化生上皮成熟度 不一，则可见不吸碘、部 分和完全吸碘 绝经后妇女因上皮萎缩， 宫颈可能完全不着色
“Don’t blame--Your HPV Status is not a reliable indicator of your or your partner’s sexual behavior.”
HPV infection 与精神心理
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因为:HPV infection是比较普通的 是可以消退的 不一定都变成癌（2%）
地图样的卫星病 变远离SCJ，提 示低度病变
环行分叶状的致密、 不透明的醋白区， 有粗大镶嵌，提示 CIN3病变
密度很厚，变化多 样的醋白区，有隆 起的卷起的边缘， 堵住宫颈外口，提 示CIN3病变
湿
疣
用醋酸前，表面有 模糊的粉红色或白 色血管生长伴多发、 细小、指尖突起 镜下见血管乳头分 叶样或茎叶装表面， 每个组成部分含中 央毛细血管 表面有螺纹的、脑 回结构的堆积状表 现，称脑回样 Baidu Nhomakorabea酸后白色变化持 续较久
阴道镜检查
阴道镜检查主要据4方面作出诊断
♣ 病变的区域性分布 ♣ 上皮的颜色和浑浊度 ♣ 表面构型（形态、厚度、平面） ♣ 血管结构（点状血管、异型血管）
阴道镜下活检 部位选择 选择阴道镜下病变最严 重处进行多点活检，正常转化区则 常规取移行带3，6，9，12点处。 移行带上移行宫颈管搔刮术。
宫颈锥形切除术
主要用于进一步明确诊断，细胞学多次阳 性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性 宫颈炎患者。 CIN患者 HPV感染者
三联早期诊断法
Ⅰ联：肉眼观察加TCT检查 Ⅱ联：单纯HPV 阳性，无 CIN，6个月后复查宫颈细胞学， 12个月后复查HPV。 细胞学正常者6个月后再复查细胞学；细胞学提示ASCUS或 鳞状上皮内病变者及复查HPV阳性者均应进行阴道镜检查； 不管宫颈局部如何，均在碘试验下行宫颈活检术及颈管搔 刮术，复查HPV阴性者可在1—2年后复查宫颈细胞学和 HPV Ⅲ联：病检确诊宫颈非典型增生Ⅱ、Ⅲ级者，常规行宫颈 锥形切除术，对切除圆锥进行病理检查。
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HPV(+)的处理
目前缺乏良方
现今的策略是



“治病-----CIN即 治毒------HPV” 治疗HPV感染造成的病变，并使HPV 在一定时间内（12月）清除。
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HPV 疫苗研究
预防性疫苗
无感染的L1
病毒颗粒接种传代（No-infection L1 Virus-like particles） 早期临床试验 NCI 用 HPV16 VIP 疫苗诱发抗体可高表达自然 感染者的40倍
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HPV test & CC Screening
是否作为筛查内容尚有争议 欧洲（德、法、英）的研究表明： HPV（+）是宫颈病变的重要依据 持续的HPV感染是CIN2、CIN3的重要条件 低危HPV或HPV（-）极少或不发生CC（5-10年） 所以，HPV test是宫颈病变处理的重要指标 也是ASCUS进一步检测的指征 也是CIN治疗后追随的重要内容
宫颈浸润性鳞腺癌
大的、致密的不透明 醋白区，表面轮廓不 规则，有粗大的点状 血管，累及宫颈４个 象限有隆起不规则的 镶嵌图像 用Lugol碘后，病变不 吸碘，但仍呈芥末黄
HPV检测方法比较



方法
细胞学（Cytology)
斑点印迹（Dot blot） 滤膜 原位杂交
敏感性
低
中
特异性
低
中 低
说明
简易、较便宜、不敏感,特异性差
有放射性 低 较少使用
（Filterin situ hybridization) 原位杂交 （Insitu hybridization） 核酸印迹原位杂交 使用 高 高 标准、复杂、不宜大规模临床 高 中 蜡块组织内检测HPV
宫颈病变的诊断与治疗
赣南医学院第一附属医院
古人云：
“上工治未病，不治 已病。” 今 天： “三早：早期发现， 早期诊断，早期治疗”同样 是我们追求的目标。
含义与范围
慢性宫颈炎 宫颈息肉 宫颈粘膜外翻 HPV感染
CIN CIS
慢性宫颈炎
子宫颈的炎性病变
特征有：炎症性点状 血管、充血、溃疡以 及边界欠清的斑片状 醋白区广泛，弥漫性 分布于宫颈和阴道， 并不局限于转化区
人乳头瘤病毒(HPV)检测
致癌病毒是人乳头瘤病毒（HPV） 是人类癌瘤发病中 唯一可以完全确认的致癌 病毒 预防HPV infection 就可以预防CC
没有HPV
infection就可以不罹患CC
HPV感染，特别是高危型、持续性感染 引起子宫颈癌前病变（子宫颈上皮内瘤变， CIN）和宫颈癌
宫颈息肉
宫颈息肉
宫颈粘膜外翻
宫颈病变的诊断途径
筛查----重要的一步 人乳头瘤病毒(HPV)检测 宫颈细胞学检查 液基细胞学检测方法 阴道镜下宫颈活检 病理组织学检查
宫颈锥形切除术，进一步明确诊断，细胞学多次阳 性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性宫颈炎患 者
宫颈尖锐湿疣
CINII的处理
CINII的治疗选择较多，可根据病变范围的 大小、患者的意愿以及医院的医疗条件选 择 具体治疗方法包括环形电切切术(LEEP)和 冷刀锥切(CKC)。 选择激光消融治疗的条件是阴道镜检查满 意且ECC阴性。
CINIII的处理
CIN III的治疗方法有LEEP、CKC等。如果 选择子宫切除术，建议先行锥切术(CKC或 LEEP)，以除外浸润癌． CINIII应行宫颈锥形切除，根据锥切病理 选择进一步治疗方法，
早治方法
积极治疗宫颈慢性疾患，是实现一级预防 阻断宫颈癌发生的主要对象，应予积极治 疗。常用冷冻、激光等方法。
子宫颈上皮内瘤变的治疗，是阻断宫颈癌 发生实现二级预防的主要对象。 高危型HPV感染不伴宫颈病变的，6个月后 复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。
CINI的处理原则
可观察随诊，方法与单纯HPV阳性者相同 如果患者要求治疗，可选用LEEP或物理治 疗，前提是颈管刮术(ECC)阴性。 6个月后复查细胞学，如无异常1年以后复 查细胞学和HPV。 如细胞学结果>ASCUS或高危型HPV阳性，都 需要阴道镜检查。
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CIN1-30% CIN2-55% CIN3-65% CC-99.8% HPV16、18-RR 100-150
HPV 感染在30岁以下（18-28）性活跃的年 轻妇女
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并非少见（4-15%） 终身积累概率甚至达40% 但这种感染通常是“一过性” ·· · 的 或称“一过性HPV携带状态”

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HPV test & CC Screening ESIDOG Guiderline
(European Society of Infections and Imminological Diseases in Obstetrics and Gynecology)
HPV test可应用于： 与细胞学一起,作为30岁以上妇女的宫颈癌筛查 细胞学不明确的病例（如ASCUS） CIN1，CIN2发展、预后预测 CIN或CC治疗后追随