慢性肾脏病的诊断

慢性肾脏病的诊断、筛查和预防慢性肾脏病（CKD）的临床表现取决于肾脏本身的损伤及其严重程度，早期 CKD（G1～G2 期）通常无明显症状，G3 期开始，有可能出现因贫血导致的乏力以及多尿等症状。

1. 发现和诊断CKD 可因定期的常规健康体检而发现；也可因其他的急 / 慢性疾病例行检查时偶然发现异常的实验室检查结果，进而评估个体具有 CKD 的高危因素；或进一步探查和肾脏以及尿路有关的症状 / 体征（比如血尿）时发现；亦有通过人群筛查发现异常的实验室结果并最终诊断为 CKD。

KDIGO 把 GFR 和白蛋白尿作为 CKD 定义和分类的重要基石，并强调病因诊断的重要性（即所谓病因 /GFR/ 白蛋白尿（CGA）分类系统）。

这样有助于优先诊治基础疾病，来延缓 CKD 进展。

人们可以通过一些检查来确定 CKD 的诊断并明确其病因，但是需要这些具有诊断价值的异常结果持续存在超过 3 个月。

仅仅单次GFR 或白蛋白尿的结果用于诊断 CKD 是不够充分的，有可能会导致较高的假阳性。

KDIGO 把 eGFR 的降低定义为疾病的进展。

2. 估计及测量 GFR评估肾脏情况最首要的就是看 GFR 的水平。

一般在机体处于稳态时测量血清肌酐的浓度，通过特定的公式（已有数个公式可用，例如 CKD-EPI 的血肌酐公式）来估算 GFR（eGFR）的数值。

这些以血肌酐为基础的公式受肌肉含量（萎缩 / 肥厚）、熟红肉的摄入、药物导致肾小管分泌肌酐异常（如甲氧苄胺 / 磺胺甲恶唑）等影响。

有建议使用胱抑素 C（CysC）的浓度来估计 GFR 值，虽然以CysC 为基础的 GFR 估算公式和肌肉含量、饮食等无关，但会被炎症、肥胖、甲状腺疾病、糖尿病及服用激素等影响。

有一些 GFR 估算公式没有在老年人中得到很好的验证，还有一些公式不适用于亚洲以及非洲人群。

即使用性别和年龄来校正不同人群的肌酐生成差异，eGFR 在预后判断方面仍有不足。

使用血清肌酐、血 CysC 或者二者联合的新 eGFR 公式，诸如全年龄段方程（FAS），可以提高结果准确性。

在某些特定的情况下，测量 GFR（mGFR）比 eGFR 更有意义，比如要对拟行单肾切除的潜在活体供肾者进行远期风险分层。

利用尿路清除技术测得的 mGFR 虽有一定作用，但程序繁琐且价格昂贵。

而血浆清除技术测得的 mGFR，利用了碘海醇或核素标记的酚酞盐等对比剂，则可以有效的避免这些不足。

3. 测量蛋白尿在 GFR 正常时，尿液中异常的蛋白质（白蛋白或总蛋白）常被认为是诊断 CKD 以及判断预后的重要指标。

目前有好几种方法可以检测蛋白尿（或白蛋白尿）：简便的试纸定性法、实时尿白蛋白浓度测试、随机尿的尿蛋白 / 肌酐比（UPCR）或尿白蛋白 / 肌酐比（UACR）、收集 24 小时尿液做尿总蛋白定量测定或白蛋白排泄率。

上述各种测定方法各有优缺点。

在初级卫生保健机构以及低收入国家中，试纸定性法被广泛用于尿蛋白质的检测，这种方法可以近似反映尿中蛋白质的浓度。

而 UACR 和 UPCR 更多用于现场蛋白尿的评估。

和血肌酐相比，尿蛋白或尿白蛋白数值可变性更大，并受体位、运动、发热或药物等影响，多次复查可提高结果的可靠性。

UPCR 和 UACR 的检测受尿肌酐排泄率的影响，即使尿蛋白或尿白蛋白排泄率正常，只要肌酐排泄率降低（如肌肉减少症患者），其最终的 UPCR 和 UACR 数值也会升高。

因此，对尿肌酐排泄率进行校正可以增加 UPCR 和 UACR 的准确性。

在 KDIGO 的模式中，按 UACR 可分为三类：正常或轻度升高、中度升高以及重度升高。

哪怕 GFR 正常，只要持续存在中度以上升高的 UACR（>30mg/g），也可诊断为 CKD。

UACR 每升高一点，都伴随着死亡率以及终末期肾脏病（ESRD）风险增加，因此持续存在的白蛋白尿（或蛋白尿）是一个强有力的预后因子。

鉴于持续存在的蛋白尿能够很好的预测 CKD 疾病进展，白蛋白尿或蛋白尿可被用于CKD 的检测。

然而，也有一部分进展性 CKD 不伴或仅有少量白蛋白尿或蛋白尿，如 ADPKD。

肾病综合征时，大量蛋白尿（>3.5g/d，成人）伴低白蛋白血症（<35g/L)，往往提示原发性 / 继发性肾小球疾病，也是潜在的 CKD。

4. 肾活检及病理经皮肾活检是明确 CKD 潜在病因非常有价值的一个检查手段。

CKD 患者是否行肾活检取决于可能的获益（明确诊断、判断预后、指导治疗）与活检相关的风险之间的平衡。

对于技术熟练者而言，并发症的风险其实很低，绝大多数都是穿刺后出血。

致命性并发症发生率极低（约 1/10000～20000），需要肾切除或输血者约0.7% ～1.8%。

成人肾病综合征是肾活检的绝对适应症，但是如果有临床无法解释的、肾功能快速进展、持续血尿和少量蛋白尿（0.5～3.0g/d ）或孤立性蛋白尿（1.0～3.0g/d）者也有肾活检指征。

肾病理在不同病例中异质性较大，大量蛋白尿者以肾小球病变为明显，而肾小管间质的慢性化程度对预后很有指导意义。

5. 其他检查为明确 CKD 病因还经常用到影像学手段（超声、CT、MRI）、尿沉渣、特异的生化及血清学检查。

影像学检查非常有价值，不仅可以明确肾脏大小、外形、位置、密度，还可以了解泌尿系统的情况（肾盂、输尿管及膀胱）。

一些特殊的的变化，如囊肿、输尿管 / 肾盂扩张、钙化、肿块和疤痕等，可以为 CKD 病因提供许多有价值的信息，甚至明确诊断（如ADPKD 或梗阻性肾病）。

尿沉渣检查对血尿、白细胞尿及管型（肾小管细胞及碎片、白细胞、红细胞、蛋白质和 / 或脂质等有形成分在肾小管管腔内逐渐浓集，在远端小管形成并排泄至尿中的以糖蛋白为基质的蛋白聚体）的诊断及分类非常重要。

近年兴起的基因学检查在 CKD 的病因诊断方面也越来越显重要，特别是在儿童以及年青人中。

ADPKD、足细胞病导致激素抵抗的肾病综合征、Fabry 病以及 Alport 综合征等这些都是广为人知的可通过基因诊断的疾病。

下一代基因测序发现了之前未曾预料到的遗传异质性以及在这些疾病（家族性、症候群性以及散发性）的大部分患者中许多不同基因的改变，说明现在对这些疾病的诊断策略以及治疗手段都需要更新。

血清及尿液蛋白组学、微小 RNA（microRNA）生物学及血清学研究不断突破新的进展，这些新的非侵入性检查可用于诊断特定疾病。

除此之外，这些新技术还突破了 GFR 和蛋白尿的限制，可用于预后的判断，使得新的精准医学成为可能——对每一个病人都准确诊断并根据预后特征判断预后。

6.CKD 的筛查CKD 的筛查主要有 2 种形式：一种是机会性筛查，指的是因其他医学原因就诊，需要筛查有无 CKD；另外一种是人群普查，如对小学生或部队等特殊人群进行尿沉渣检查。

以人群为基础的筛查可以进一步分为一般人群的筛查和高危人群的定向筛查。

需要指出的是，不管是何种方式的筛查，其利弊都没有经过严格的长期前瞻性研究证实，目前好坏难辨。

也正是因为如此，美国预防服务工作组（USPSTF）并不推荐在人群中进行 CKD 的筛查。

筛查也并非一无是处。

机会性筛查以及对特定人群的筛查还是有益的，特别是存在 CKD 危险因素的情况下，如糖尿病、高血压、CKD 家族史等。

在这些人群中，eGFR 和白蛋白尿（或尿试纸测尿总蛋白），UACR 或 UPCR 都应该常规筛查。

对于筛查发现的 G3 期老年 CKD 患者，5 年生存率还是很乐观的，ESRD 的发生率仅有 0.2%，53% 的患者 CKD 保持稳定或缓解（纳入研究之初，患者平均年龄 73 岁）。

如此低的 ESRD 发生率不禁让人怀疑是否有必要在老年人群中筛查 CKD，因为从筛查的效能和成本 - 效益来看，似乎并不能减少整个社会用于 ESRD 治疗的支出。

在特定人群中进行 CKD 筛查的证据更多，但也不是很充分。

利用白蛋白尿对糖尿病、高血压人群进行 CKD 筛查，有助于早期发现并及时治疗，从而延缓 CKD 进展，减少 ESRD 的发生。

这也得到了蒙特卡罗模拟概率的证实。

有一些研究发现，白蛋白尿可以有效预测 CKD 进展以及心血管事件的风险并以此进行分层，哪怕仅仅只超过正常上限的蛋白尿都提示着 ESRD 和 / 或心血管事件的发病率及死亡率增加。

其他具有 CKD 风险的人群还包括：ADPKD 患者的一级亲属，无论 eGFR 的高低以及是否有蛋白尿，均应做肾脏超声或 MRI 筛查；Fabry 病、Alport 综合征或薄基膜肾病（TBMN）的兄弟姐妹们均应行基因学检查；伴有高血压或 HIV 感染的非裔美国人，应该评估APOL1 风险等位基因，有助于判断预后，但不适用于所有人群。

无论是普通人群还是特定人群的 CKD 筛查，为了明确诊断及分期，按 KDIGO 指南要求，都需要在 3 个月后再次复查，这无形之中增加了不少困难。

而仅凭单次 eGFR 或蛋白尿结果诊断 CKD 会带来较高的假阳性，尤其是不考虑年龄因素的 eGFR 阈值会让结果判断充满困惑。

对普通人群进行 CKD 筛查有一些潜在的不利因素，包括：为了明确诊断而过多的随访（包括肾活检及相关风险）、误诊为 CKD 而导致的不必要转诊、对 CKD 疾病本身的焦虑、以及对保险的影响。

因此，美国内科协会（ACP）认为目前的证据尚不足以评价在普通人群以及特定人群进行 CKD 筛查的获益或弊端。

但有一些其他国家已经开展了很长时间的 CKD 筛查（如日本）或已经把 CKD 筛查加入了全民健康保健体系（如英国）。

进一步的研究方向包括：在普通人群 CKD 筛查时考虑到年龄对CKD 诊断的影响、仅凭单次检查结果制定的治疗方案对延缓 CKD 进展到 ESRD 的效果（或早逝的发生率）、以及按质量调整生命年计算的全部成本效益。

Boulware 利用马尔科夫决策分析模型发现，在无高血压及糖尿病的人群中，每年使用试纸蛋白尿法筛查 CKD 的做法并不划算，只在 65 岁以上老年人中稍有改善。

与此相反的是，在高血压或者糖尿病人群中则获益明显，特别是死亡的获益。

在不考虑是否有蛋白尿的情况下，仅让低 eGFR 者定期复查，这样做的效益也不肯定，缺乏相关的研究，但期望这样做有获益。

因此，从成本效益角度看，今后应在蛋白尿发生率较多人群中筛查，并减少老年人筛查频率。

7.CKD 的预防不光要做好 CKD 的一级预防，以延缓 CKD 进展（或影响相关的合并症或并发症）为主的二级预防也应该摆上桌面。

这样做比日后行肾脏替代治疗更加可取。

一级预防是病因预防，着眼于引起 CKD 的基础疾病，包括降低肾毒性物质或事件的暴露。

虽然控制感染性疾病（如 HIV、疟疾及链球菌感染）可以减少 CKD 的发生，但降低 CKD 流行的挑战更多来自非传染性疾病。