挑战者号案例分析题

案例5 “挑战者”号事件

“挑战者”号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。

“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。然而。“挑战者”号失事真正原因是在决策上。不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。

在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。对决策中的认知偏见是问题之一。

20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。如此决策是领导者的严重失误。

对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。在“挑战者”号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。

面对风险指数的增加每个人却还在冒险进行着。工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视

的态度，进一步将问题扩大化了。又由于曾经的成功先例与经验主义的错误引导，人们在本性上产生了骄傲的情绪带来了更大的潜在危险。在作出发射“挑战者”号决策时，宇航局安全办工作人员甚至没有一个人参加，做出这样失败的决策的确也在所难免。

问题思考：

1、为什么会出现这种情况？

2、案例中事故可以避免吗？