“挑战者”号事件

案例一:“挑战者”号事件

挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。

"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。然而。"挑战者"号失事真正原因是在决策上。不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。

在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。对决策中的认知偏见是问题之一。

20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。如此决策是领导者的严重失误。

对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。面对风险指数的增加每个人却还在冒险进行着。工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视的态度，进一步将问题扩大化了。

又由于曾经的成功先例与经验主义的错误引导，人们在本性上产生了骄傲的情绪带来了更大的潜在危险。在作出发射"挑战者"号决策时，宇航局安全办工作人员甚至没有一个人参加，做出这样失败的决策的确也在所难免。从以上我们可以看出，正是由于决策的失误导致了悲剧的酿成。任何一项问题的决策都不是轻易而举的，一项工程的好坏、一个项目的完成都离不开正确的决策。虽然影响决策的因素有很多：群体规模、成员对群体的依赖、信息的沟通以及领导的要求和压力等等。甚至社会从众心理、权威主宰等消极影响都制约着决策的做出。但是，要进行理性的、有效的群体决策也不是不可能的。

1.对情况的分析：对于关键因素、制约条件要重点关注。就如密封圈的腐蚀问题，如果得到一点点的关注都会改变事件的发展。要防范于未然就不能忽视任何细节。

2.制定明确的目标：使各成员了解标准，目标明确。在"挑战者"号发射实验中，到底是要重视宇航员的安全问题，还是资金损耗问题？明确目标是在问题产生时的行动导向，根据之前做出的目标尽可能的纠正误差、可以避免一错再错。

3.搜寻备选方案：情况全面，知情者参与，鼓励畅所欲言。对于各工程师提出的问题反复推敲验证后再得出结论。

4.评价备选方案：在提出的解决问题的方案选出最优。全面权衡，并可在实施前做试点调查。

5.制定决策：到底是追求最佳还是满意？制定人人认同的行动计划并与于配合。

6.决策的复审：慎重复查，追踪检查，纠正偏差。

群体决策的科学性和民主性本身对决策质量有较的影响，因为参与者多而杂，信息量大造成了目的的不明确。再者，由于不同部门不同阶层代表的利益也不同，分工协调不容易实现。事实上意见的提出者人能力与地位有限，对决策者的影响也就会不同。这正如航天局的工程师们一样，他们多数认为自己没有参与决策的理由，对于承担的责任也仅限于自己的范围之内。这种情况的产生并非一日之功，它与组织的氛围和文化底蕴密不可分。要彻底的改变也非易事。但在决策方面可以考虑采用专家决策的办法。即在组织中召集骨干人员与专题组织专家，开列出相关信息，然后根据决策的专题设计一份调查问卷，将必要的、可行的方法与技术，或者所需资源等等逐一询问专家意见。最后，获取各专家反馈问卷并进行整理与统计处理。这样的决策优点就在与集思广益，避免的决策的草率和武断，对行动方案进行了周全的判断。

当然，在"挑战者"号航天飞机项目管理中还存在其他问题。这些也是成为影响的因素。首先是领导者。领导的权威在很大的程度上影响着事件的发展。权威是以服从为前提的，一个领导者自身素质或行为直接与决策的好坏关联。我们在失事调查中可以看出，对于员工们提出的意见，领导者们很少注意或根本不与理会。有些低层领导者只能选择忽视问题以保证自己的利益。这样的情况不能不引起人们的警觉。

然后是沟通方面的问题。罗格斯调查团感到萨科尔公司技术工程师与作出发射决策的宇航局高级管理者之间没有互相交流，即是说，出现的问题信息没有传递。因此问题也就得不到解决了。组织活动离不开沟通，只有组织成员之间的相互协作得以实现才能减少冲突提高管理绩效。由于组织自身的一些因素，极有可能束缚成员间的有效沟通。那么改善组织结构，或者提倡良好的组织氛围创造支持性的沟通气氛，要坦诚相待，设身处地地为对方着想，保持实事求是的态度。耐心听取对方的说明和解释，虚心接受批评和意见。这样的沟通才有意义。

"挑战者"号航天飞机项目的管理给了我们深刻的教训。在分析事件的时候我们不能光从表面入手，要更深层次的进行研究，及时发现问题及时解决。亡羊补牢、因小失大是管理的最大失败。