2020年妇科手术后下肢静脉血栓(课件)

2020-11-25
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血管壁损伤
a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂 b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损， d.手术、感染常致静脉壁的损伤
凝血活酶 促使血栓形成
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常见影响因素
患者的年龄、体形、疾病类型、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止 血药物及血D- 二聚体高均为DVT 形成的高危因素
是妇科术后较严重并发症,可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生 国内报道DVT的发生率为0.13%-6.78%，国外报道为7%-45%
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病因及发病机制
下肢深静脉血栓形成主要机制： 血流改变 血液凝固性改变 血管壁损伤
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血流改变
a.由于盆腔静脉密集,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个 系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。
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体征
Homans征(直腿伸踝试验)阳性：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛 Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛
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血栓形成后综合征
血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为 深静脉血栓形成后综合征
2020年妇科手术后下肢静脉血栓（课件）
Dr.Feng
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目录 主 要 内 容
概述 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗原则 预防措施
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概述
下肢深静脉血栓(DVT) 是指血液在静脉腔内不正常凝结, 阻塞静脉管腔, 导致静脉回流障碍, 从而 引发一系列临床症状、体征
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上行静脉造影
静脉造影一直被公认为是诊断DVT的“金标准”。可准确判断DVT的有无、部位、范围 及侧支循环情况。但因系有创检查，增加病人痛苦，患者不易接受，临床已较少采用
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核素静脉显像
常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富 的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成 该检查对患者无损伤，但图像分辨率低，故也较少使用
b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞, 促进血栓形成。
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血液凝固性改变
a. 肿瘤患者血液高凝状态 b.各种妇科复杂的手术,如肿瘤细胞减灭术、 宫颈癌根治术等,手术持续时间长, 有时甚至 伴有盆腔血管的损伤, 使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态, 易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使 血凝倾向增强 d.术后禁食、禁水，导致血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高
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放射性纤维蛋白原试验
不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织， 有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比
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彩色多普勒超声
是一种无创检查，可通过被栓静脉腔内的血流改变情况来诊断病变的静脉有无栓塞以及栓塞的 程度，并可通过观察静脉栓子的变化及被栓塞静脉周围的血流变化来判断侧支形成和再通的情 况 深静脉增宽,透声差,腔内无血流信号,由于静脉阻塞, 彩色多普勒检查显示反流信号 敏感性和特异性均较高，可达90%以上,血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的首选方法
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诊断
易感因素 症状 体征 辅助检查
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鉴别诊断
急性动脉栓塞 急性下肢弥散性淋巴管炎 淋巴水肿 其他疾病
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急性动脉栓塞
本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，但肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、 剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉 搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
因素
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常见影响因素
左侧比右侧多见 a右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过,而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折 b女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使 静脉处于前抵后压的解剖位置,这样会造成左下肢血液滞缓
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临床表现
症状 体征 血栓形成后综合症 肺栓塞
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症状
术后一侧下肢肿胀、发硬、疼痛, 活动后加重常伴有发热 浅静脉血栓：患肢皮肤发绀，皮温高 深静脉血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可触及索状物，远端肢体皮温低，足背、胫后
动脉搏动微弱或消失，血栓延至下腔静脉时，则双下肢、臀部及会阴均明显水肿
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急性下肢弥散性淋巴管炎
本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张， 根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别
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淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处,注意鉴别
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其他疾病
凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛， Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎， 急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史， 起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别
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肺栓塞
三联征： 呼吸困难 胸痛 咯血
多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难多见 体征(不能忽视)： 呼吸＞20次/分 心率＞100次/分 颈静脉充盈搏动(反应右心室负荷增加)
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辅助检查
上行静脉造影 核素静脉显像 放射性纤维蛋白原实验 彩色多普勒超声
长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长, DVT发生率越高 ,开腹手术较腹腔镜高, 阴式手术DVT 发生率低
术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱 术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、 高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成
深静脉血栓形成 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危