新生入学健康检查表

编号：

新生入学健康检查表

学校名称：班级：专业：建表日期：2016 年8月19 日学生姓名：性别：女民族：汉父: 母: 出生日期：2010 年 1 月9 日家庭住址：

即往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：即往疾病诊断日期：年月日

注：

1.“即往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”，地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填（一）；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、生理、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑字体为选择和加测项目；脉搏为学校选择项目；以下为年级加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；结核菌素试验小学、初中新生必查。肝功能：谷丙转安氨酶、胆红素，寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

4.不测项目处打“/”以示区分漏项。

5.凡在填写时出现错误的数据，应该在错误的数据上划两条横线，并签记录医生的全名。

6.疫苗接种完成的在去后面打“√”，未接种空着，未完全接种的注明情况，完成情况哪里也一样。

7.本表只做甸沙乡新生入学体检初筛用。