冠心病患者随访表
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冠心病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期 随访方式
1无症状 2胸痛 3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放 射性疼痛 6上腹痛 7心动过速或过缓 8其他
住址：
所属单位：
电话：
编号：
1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 其他 其他 其他 其他
服药依从性 特殊治疗 此次随访分类 非 药 物 治 疗 措 施 用 药 情 况 转 诊
1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□ 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 4起搏器 □ 4起搏器 □ 4起搏器 □ 4起搏器 □
Байду номын сангаас
主 要 症 状
身高cm 体重kg 体质指数 血压mmhg 心率 空腹血糖mmol/l 甘油三酯mmol/l 胆固醇mmol/l HDLC/LDLC 心电图检查 运动负荷实验 心肌酶/心脏彩超 冠脉造影 日吸烟量 日饮酒量 运 动 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 / / / / / / / / / / / /
药物名称1 用法用量 药物名称2 用法用量 原因 机构及科室 下次随访日期 随访医生签名 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
1限盐 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 2减少吸烟量或戒 其他 其他 其他 其他 烟 3减少饮酒量或戒 酒 4减少膳食脂肪 5减轻体重 6有规律体育运动
姓名：
随访日期 随访方式
1无症状 2胸痛 3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放 射性疼痛 6上腹痛 7心动过速或过缓 8其他
住址：
所属单位：
电话：
编号：
1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 其他 其他 其他 其他
服药依从性 特殊治疗 此次随访分类 非 药 物 治 疗 措 施 用 药 情 况 转 诊
1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□ 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 1无2外科手术3介入 4起搏器 □ 4起搏器 □ 4起搏器 □ 4起搏器 □
Байду номын сангаас
主 要 症 状
身高cm 体重kg 体质指数 血压mmhg 心率 空腹血糖mmol/l 甘油三酯mmol/l 胆固醇mmol/l HDLC/LDLC 心电图检查 运动负荷实验 心肌酶/心脏彩超 冠脉造影 日吸烟量 日饮酒量 运 动 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 / / / / / / / / / / / /
药物名称1 用法用量 药物名称2 用法用量 原因 机构及科室 下次随访日期 随访医生签名 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
1限盐 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 2减少吸烟量或戒 其他 其他 其他 其他 烟 3减少饮酒量或戒 酒 4减少膳食脂肪 5减轻体重 6有规律体育运动