5咽部的解剖和生理

西京医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室
石力
咽的解剖分部
鼻咽（nasopharynx）
口咽（oropharynx） 喉咽（laryngopharynx）
鼻咽（nasopharynx）
上: 颅底。 下：软腭游离缘平面 顶：蝶骨体及枕骨底部下，顶后壁交界处—腺样体 前：后鼻孔－－鼻腔 后：第一、二颈椎 双侧：圆枕后上方有一凹陷区, 称咽隐窝,是鼻咽癌的好发 部位。
慢性扁桃体炎
剥离法
慢性扁桃体炎
挤切法
慢性扁桃体炎
扁桃体等离子刀消融术
慢性扁桃体炎
术后处理
体位－－平卧或半卧位 饮食－－流食 出血－－观察 创面－－白膜 疼痛
慢性扁桃体炎
手术并发症及处理 出血
原发性出血－术后24小时内 继发性出血－术后5－6天 查－－止－－补
感染 肺部并发症－－吸入性肺炎
腺样体肥大
检查：
–面容。
–X片、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。
治疗：
–一般治疗：预防感冒，增强抵抗力，治疗原发病
–手术：腺样体刮除术（内镜引导下腺样体切除）
双鼓膜激光打孔或置管；扁桃体切除术
–治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎
腺樣增殖體
急性扁桃体炎
病因：
主要为乙型溶血性链球菌感染所致。 其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+ 病毒、厌氧菌。
反映睡眠状况 判定呼吸情况
脑 电 热敏呼吸感受器 图 心电图 体 眼位 电感 呼吸运动感受器 图受 器 肌 脉搏波 电 血氧监测感受器 图
监测心脏功能
了解体位关系
睡眠监测中心
定位诊断
纤维喉镜辅助müller’s检查法
定位诊断
上气道持续压力测定
最准确
正 常
气流受限
定位诊断
–理疗、含漱。
–脓肿痊愈后3～4周摘除扁桃体。
–可以于急性期切除扁桃体
睡眠呼吸紊乱疾病
夜间打鼾
白天嗜睡
打鼾
吳人謂鼻聲爲鼾 （康熙字典） 熟睡时粗重的鼻息声 （汉语字典）
鼾声来源
频率分析
鼻咽较少 软腭 舌根 咽腔 软组织
睡眠呼吸障碍过程
概念
低通气
hypopnea apnea
降低50%,伴有SaO2下降≥4%
头颅X线、CT/MRI
诊断标准
PSG： （金指标）
每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复
发作30次以上。
或每小时呼吸暂停和低通气发作5次以上。
影像学及定位检查：上气道结构异常。
治疗
一、一般治疗 减肥 戒酒 体育锻炼 侧卧睡眠
治疗
二、内科治疗

持续性正压通气治疗 口腔矫正器治疗 药物
防治：
–病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病
–避免刺激因子
–喉片、漱口液、3%碘甘油涂布
–中成药 –对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B2、C、E –肥厚性咽炎，手术治疗
腺样体肥大
定义： 腺样体增生肥大引起相应症状（多见于儿 童）。 病因： 鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症反
复刺激，使其发生病理性增生。
后：颈椎前筋膜
咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结 咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧
前部-颈外A和V丛. 后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L. 口咽
喉咽 咽后壁脓肿 Retropharyngeal abscess
咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图
慢性扁桃体炎
临床表现
问
反复咽痛、多次急性扁桃体炎发作史。
咽部不适，异物感，咽痒，口臭。 扁桃体过度肥大－－呼吸不畅、睡眠打鼾。 隐窝脓栓咽下－－消化障碍。 毒素吸收－－全身反应。
慢性扁桃体炎
望 舌腭弓慢性充血。 隐窝口处有黄白色脓栓。 触 扁桃体硬实感。 下颌淋巴结肿大。
慢性扁桃体炎
病例
胸腔负压


返流性食管炎
返流性咽喉炎

喉痉挛
临床表现


睡眠打鼾
白天嗜睡 记忆减退 口干、夜尿增多 性格改变 体征检查有上气道狭窄
诊断目标
是不是？ 是什么？
重不重？
怎么治？
诊断方法
多导睡眠监测
定位诊断
多导睡眠监测 （ Polysomnography PSG）
慢性扁桃体炎
定义：多为急性扁桃体炎反复发作或 因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、 病毒滋生感染而演变为慢性炎症。
慢性扁桃体炎
病因
主要致病菌－－－链球菌和葡萄球菌
慢性扁桃体炎
由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。
隐窝引流不畅，导致疾病的发生和发展。
慢性扁桃体炎
病理
增生型 纤维型
隐窝型
炎症反复刺激，淋巴组织和结缔组织增生 隐窝口堵塞，引流不畅，形成囊肿、脓肿或瘢痕 淋巴组织变性萎缩，纤维组织、瘢痕增生
会厌上缘与环状软骨下缘平面之间
上：与口咽相通
前：通喉腔
下：环状软骨平面连接食管，环咽肌环绕。 双侧：梨状窝、环后隙
梨状窝
梨状窝
环后隙
会厌谷
咽壁的构造
咽壁的分层：分四层 粘膜层：鼻咽部－－假复层纤毛柱状上皮 口咽和喉咽－－复层鳞状上皮 纤维层：结缔组织－－包绕颊部的肌肉、血管、神经
等重要器官和组织。
抵抗力下降。
临床表现：
–起病急 –咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散 –全身不适，头痛，发热
检查：
–咽粘膜弥漫充血 –咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物 –严重者悬雍垂及软腭可水肿 –颌下淋巴结肿大
诊断与鉴别诊断： 咽拭子培养、抗体滴定
–与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、
麻疹
–与血液病鉴别：有溃疡、坏死假膜
诊断 急性反复发作的病史是本病诊断的主要依据。
扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。
慢性扁桃体炎
鉴别诊断
扁桃体角化症 生理性扁桃体肥大 扁桃体肿瘤
慢性扁桃体炎
并发症
儿童扁桃体肥大→影响呼吸、发育。
病灶感染→变态反应→风湿性关节炎、风湿性心 脏病、急性肾炎、银屑病等。
慢性扁桃体炎
非手术疗法 手术疗法 扁桃体切除术 严格掌握适应症， 针对不可逆病变
呼吸暂停 低氧血症
口鼻气流停止≥ 10s SaO2≤90%
hypoxemia
睡眠呼吸暂停低通气指数 apnea hypopnea index AHI 平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数。
定义
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：
（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）
治疗：
–药物的局部含漱、含服。 –抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。
并发症： 向上：中耳炎、鼻窦炎 向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎 急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症． 治疗： 1 ）抗病毒、抗菌 2 ）中药辅助治疗 3 ） 局部用药
慢性咽炎
定义： 系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎 症。 病因： –急性→慢性 –临近器官疾病→咽部刺激 –长期烟酒刺激，粉尘、有害气体 –全身因素：各种慢性病继发
病菌来源：
外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。 具有一定传染力，潜伏期2～5天。
急性扁桃体炎
临床表现：红、肿、热、痛、脓
全身症状：畏寒、高热、头痛、周身不适
局部症状：咽痛、常放射至耳部，吞咽困难、颌
下淋巴结肿大、扁桃体肿大
急性扁桃体炎
诊断与鉴别诊断： 诊断 根据病史、临床表现、体征及实验室检查 诊断多无困难。
病因
二、上气道肌张力异常
三、上、下颌骨发育不良、畸形。
病因
全身性因素
肥胖
遗传因素
饮酒、安眠药
妊娠
甲状腺功能低下 糖尿病等
病理生理
睡眠
低通气 呼吸暂停
O2↓CO2↑ pH↓
微醒觉
口咽负压 上气道阻力增大 肌肉兴奋性下降
器官缺氧 血压升高 红细胞增高 血红素增高
化学受体敏感性 刺激中枢觉醒
咽壁的构造
肌肉层：咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组－－吞咽动作 和咽鼓管口开放 外膜层：咽肌层周围的结缔组织 筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙， 较重要的有咽后间隙和咽旁间隙。
筋膜间隙
咽旁 间隙
咽后 间隙
筋膜间隙
咽后间隙（retropharyngeal space）：
上：颅底
扁桃体周围脓肿
诊断：
根据症状、体征及穿刺抽脓（4～5日）。
鉴别诊断：
咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽 侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。 咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁 桃腺不受累。
智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬 雍垂不波及。
治疗：
–一般治疗同急性扁桃体炎。 –脓肿已形成者应行切开引流术。
鼻咽（nasopharynx）
腺样体和咽鼓管
咽隐窝
口咽（oropharynx）
上：软颚游离缘 下：会厌上缘 前：咽峡－－口咽 咽峡的组成：悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以 及两侧舌腭弓和咽腭弓组成。( 腭 )扁桃体即位于 其中。 后：平对第2、3颈椎 双侧：咽侧索在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴 组织，名咽侧索。
下：上纵隔 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝相隔 咽部的淋巴引流于此。 炎症－－起咽后间隙感染，咽后间隙脓肿（婴幼儿）。
筋膜间隙
咽旁间隙（parapharyngeal space）
上：颅底
下：舌骨大角
内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔
外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面
鉴别诊断
主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞 缺乏性咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、 白血病等疾病进行鉴别。
急性扁桃体炎
并发症 局部并发症： 扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、 急性淋巴结炎。 全身并发症： 风湿热、心肌炎（可突然死亡）、急性肾 炎、急性关节炎(Ⅲ型变态反应)。
急性扁桃体炎
治疗： 抗生素：青霉素首选。 解热镇痛，多饮水，通便。 局部：含漱剂，咽喉含片类. 如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除 扁桃体。
生理功能
呼吸功能 吞咽功能 语言形成 防御和保护
调节中耳气压
免疫功能
急性咽炎
定义： 咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎 症。 常为上呼吸道感染的一部分。
病因：
–细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。
其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。
–病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒
为主。
–理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激气体 +
口咽（oropharynx）
腭扁桃体
腭扁桃体：习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭
咽弓之间的扁桃体窝内，是最大的咽淋巴组织。 扁桃体的结构：分内、外两侧，６-20个隐窝， 上端-半月襞，下端-三角襞
腭扁桃体
扁桃体动脉血供 咽升动脉 腭升动脉 面动脉 舌动脉 腭降动脉
会厌
会厌谷
喉咽（laryngopharynx）
巴滤泡。
咽淋巴外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通， 自成一环，称外环。包括下颌角、下颌下淋巴结、颏下 淋巴结、咽后淋巴结等。
咽淋巴环
咽淋巴环
内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，咽部的感 染或恶性肿瘤，如不能为内环的淋巴组织所局 限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。 内环的淋巴组织在儿童时期处于增生状态，有 重要的免疫生理功能，一般在10岁以后开始萎 缩退化。
临床表现： –咽部不适 –异物感 –刺痒 –干燥 –干咳 –痰不易咯出 –恶心
体征：
–慢性单纯性咽炎
粘膜弥漫性充血，色暗红，附 有少量粘稠分泌物。 –慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋 巴滤泡增生肿胀，侧索增生。 –慢性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊 皮纸样，常附粘稠分泌物或 有臭味痂皮。轻者为干燥性 咽炎。
局部症状： 耳部：分泌性中耳炎
鼻部：可有鼻阻流涕、闭塞性鼻音、打鼾。
咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、 气管炎 腺样体面容*：因长期张口呼吸，影响面骨发育， 上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出， 唇厚，缺乏表情 全身症状: 夜惊、磨牙、注意力不集中，记忆力 下降。严重者可因慢性缺氧→肺A高压→右心衰竭
筋膜间隙
前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻 （扁桃体炎症可扩 散到此隙）。 分隔：茎突和附着肌肉
后隙较大，有颈内动、静脉，还有舌咽神经、迷走神
经、舌下神经、副神经及交感神经干等穿过隙内还有颈 深淋巴结上群，咽部炎症可感染此隙。
咽淋巴环
内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、咽扁桃体（腺样 体）、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋
是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和 通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发 生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。
发病率
2%-5% 中年肥胖男性最高
５年病பைடு நூலகம்率超过13％
每天大约3000例的死亡!
病因
一、上气道解剖结构异常 鼻腔及鼻咽部狭窄 口咽腔狭窄 最为重要 喉咽腔狭窄 少见
鼻息肉
腺样体肥大 扁桃体肥大