急性颅脑损伤

急性颅脑创伤

一、简介

二、解剖

三．生理

四、分类

1. 可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。

2. 按受伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性和闭合性两类。

3. 按严重程度分级

(1). 轻型：GCS 13-15，昏迷时间<20m

(2). 中型：GCS 9-12，昏迷时间20m-6h

(3). 重型：GCS 3-8，昏迷时间>6h

五、对多发性创伤病人的分诊和处理

（一）对合并轻中型颅脑损伤的患者，如留观或住院，在受伤后24h内禁食，禁用镇静药，禁用含阿司匹林的药物，慎用镇痛药。出现以下情况之一者，请专科会诊：

1.嗜睡（每2小时叫醒病人一次）

2.恶心、呕吐

3.抽搐、痉挛

4.耳、鼻渗血、渗液

5.头痛加剧

6.肢体乏力或麻木

7.意识错乱或行为异常

8.瞳孔不对称、眼球运动异常、复视或者其他视觉异常

9.脉搏太快或者太慢，呼吸节律异常。

（二）对合并重型颅脑外伤的患者必须优先初评和分诊

1.所有昏迷的脑损伤患者应该一抵达急诊室就进行复苏（ABCDEs）

2.一旦血压恢复正常，马上行神经系统初评(GCD和瞳孔对光反射)

如果血压无法恢复正常，仍然进行神经系统评估，同时记录低血压状态。

3.如果患者的收缩压在积极补液后，仍然<100mmHg，必须优先查找低血压的原因，神经

系统检查推后。可以在急诊室行诊断性腹腔灌洗（DPL），腹部超声，或者送手术室行急诊剖腹探查。探查术后再进行头部CT检查。如果有临床证据显示有颅内占位，可以在开腹术的同时进行诊断性颅骨钻孔术或者开颅术。

4.如果患者的收缩压在积极补液后>100mmHg而且出现颅内占位的体征（如单侧瞳孔散

大，肢体运动不对称），则优先进行头部CT检查。DPL和超声检查可以在急诊室、CT 室或者手术室再进行。

5.对于临界性病例，即收缩压在积极补液后>100mmHg，但仅能勉强维持血压的病例，则

首选头部CT检查，再送病人行开腹探查术或者开胸术。

六．脑损伤的治疗

（一）保守治疗：所有措施都是为了降低颅内压、维持正常血容量、维持正常平均动脉压、恢复正常供氧和二氧化碳分压，达到增加脑血流量和脑灌注的目的。

脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持脑灌注压在60-70mmHg可以改善脑血流。

1.静脉补液：行复苏时必须进行静脉补液以维持正常血容量。低血压十分有害，但纠正低

血压同时要注意不能补液过多。禁用低渗液。由于高血糖会使脑损伤进一步恶化，所以建议使用乳酸林格氏液或者生理盐水进行复苏术。低钠可以导致脑水肿，故须严密监测血钠浓度。

2.过度换气：正常的CO2分压对大部分病人有利，最好维持PaCO2在35mmHg以上。过

度换气仅能有限适度采用，对于急性恶化的患者，可以短暂地将PaCO2降到25-30mmHg （4 kPa）。长时间过度换气可以引起脑血管收缩，导致脑缺血。

3.甘露醇：1g/Kg在5分钟内快速滴入。禁用于低血容量病人。不支持无颅内高压的病人

预防性使用甘露醇。

4.速尿：仅与甘露醇联用降低颅内压。0.3-0.5mg/Kg。

5.激素：不建议。

6.巴比妥盐：可用于难治性颅内压增高。由于可以引起低血压，不建议在急性复苏阶段采

用。

7.抗惊厥药：外伤后癫痫发生率在闭合性颅脑损伤入院患者为5％，在重度颅脑损伤患者

为15％。有双盲实验显示苯妥英（大伦丁）可以减少外伤后第一周的癫痫发生率。在急性期成人起始剂量250mg缓慢静注（<50mg/m），100mg/8h维持（缓慢）。II-III度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓的病人，乙内酰脲药物过敏史、盎司综合征患者禁用。

老人、肝功能受损者慎用。

8.颅内压监测

（二）手术治疗

1. 开颅血肿清除术

2. 标准外伤大骨瓣减压术

3. 钻孔探查术

七、小结：

1.对昏迷的病人，行气管内插管。

2.防止低血容量和缺氧，减少继发性脑损伤。

3.积极治疗休克，查明病因。急性复苏期用乳酸林格氏液，生理盐水或不含糖的等渗液。

禁用低渗液。

4.在恢复正常血压后，麻醉病人前进行神经系统检查，寻找多发伤。

5.请神经外科医生会诊，如无专科医生，将中重度颅脑损伤病人转诊。

6.经常复查病人的神经系统体征。