儿科病历书写要求及其规范

口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、 色素沉着。
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫 绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、 性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘 蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪 厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平 交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3 厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起 皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面 的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、 疤痕。
心脏及血管：
➢ 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有 无隆起。
内容及要求
门（急）诊病历 首页、病历记录、化验 单及医学影像检查资料等
门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病 历记录
急诊留观记录 门（急）诊抢救记录
住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录
➢ 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产 或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医 院或家中），出生时体重，出生时情况，必要 时加问母亲孕期营养及健康情况。
➢ 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合 喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品 种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量 （一日几次、每次毫升数）；加添辅食 品的日期、种类、份量和方法，断奶日 期及有无困难。（婴儿营养不良及消化 功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略， 但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和 大便情况。）
交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录
手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱
儿科病历的特点
入院记录（成人）
一般情况（14项） 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名
儿科入院记录的特点
一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加 联系人（父母姓名）
主诉 现病史 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性
传染病史；药物及其他过敏史；创伤、 手术史。
个人史
应从以下五个方面重点描述 一般情况下， 三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与 本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育 史以及免疫史，重点描述生活史。
肺部：
➢ 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称， 呼吸频率、节律和深度．
➢ 触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变 (增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩 擦感和皮下捻发感。
➢ 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓 音、过清音)、左右两侧是否对称。
➢ 听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音 性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、 右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、 少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸 音。
眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下 陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外 翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗 粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃 疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如 何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大， 对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳 突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛， 鼻唇沟是否对称。
➢ 生长发育史：体格发育（何时能竖头、 独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、 体重增长情况），智力发育（何时能笑、 能认人、能发单字及短名；如已入学， 应询问其学习成绩及一般活动情况）。
➢ 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰 质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破 伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录 接种时年龄、反应及最近一次的接种时 间。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其 部位、数目、大小、质地、压痛、活动 度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅 骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后 囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中 点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、 凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。