脑卒中冠心病发病报告卡
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脑卒中、冠心病发病报告卡
门诊号住院号
卡片编号ICD-10编码□□□
身份证号码姓名性别（□男□女）
出生日期年月日实足年龄
具体工种民族家庭电话
工作单位
户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号
1.临床症状□
2.心电图□
3.血管造影□
4.CT □
5.磁共振□
6.生化□
7.尸检□
病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）
□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症
钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天
□1-10支/天）
发病日期：年月日确诊日期年月日
是否首次发病：□是□否确诊单位：□
1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因
死因编码：□□□□
填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.争性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报告卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.卡片编号规则由县级登记处确定。
脑卒中、冠心病发病报告卡
门诊号住院号
卡片编号ICD-10编码□□□
身份证号码姓名性别（□男□女）
出生日期年月日实足年龄
具体工种民族家庭电话
工作单位
户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号
1.临床症状□
2.心电图□
3.血管造影□
4.CT □
5.磁共振□
6.生化□
7.尸检□
病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）
□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症
钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天
□1-10支/天）
发病日期：年月日确诊日期年月日
是否首次发病：□是□否确诊单位：□
1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因
死因编码：□□□□
填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.争性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报告卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.卡片编号规则由县级登记处确定。