重大危险源实施告知单

附件4 重大危险源实施告知单
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合
项目
工程地点
人民北路东侧、荷花小学西
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称1#楼塔吊拆除（浙AD-T01641）起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、严格按塔吊拆除专项方案实施。

2、上岗前对上岗人员进行安全教育，戴好安全帽，严禁酒后操作。

3、操作人员应佩戴必要的安全装置，保证安全生产。

4、服从统一指挥，严禁高空抛物。

5、注意周围环境，如高压线、地面承载能力等，确保拆装安全。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
附件4 重大危险源实施告知单
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合
项目
工程地点
人民北路东侧、荷花小学西
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称4#楼塔吊拆除（浙AD-T01168）起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、严格按塔吊拆除专项方案实施。

2、上岗前对上岗人员进行安全教育，戴好安全帽，严禁酒后操作。

3、操作人员应佩戴必要的安全装置，保证安全生产。

4、服从统一指挥，严禁高空抛物。

5、注意周围环境，如高压线、地面承载能力等，确保拆装安全。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合
项目
工程地点
人民北路东侧、荷花小学西
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称7#楼塔吊拆除（浙AD-T00952）起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、严格按塔吊拆除专项方案实施。

2、上岗前对上岗人员进行安全教育，戴好安全帽，严禁酒后操作。

3、操作人员应佩戴必要的安全装置，保证安全生产。

4、服从统一指挥，严禁高空抛物。

5、注意周围环境，如高压线、地面承载能力等，确保拆装安全。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合项目工程地点人民北路东侧、荷花小学西侧结构和层数框剪，地下1层、地上17-18层建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称人工挖孔桩（开挖深度9-13m）
起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、人工挖孔，对孔壁的稳定及吊具设备等，应经常检查。

孔顶出土机具应有专人管理，并设置高出地面的围挡。

孔口不得堆积土渣及工具；
2、作业人员的出入应配置适用可靠的升降设备或爬梯，并佩带安全绳，做到双保险，严禁采用其它方式上下孔。

挖孔作业暂停时，孔口应设置罩盖及标志；
3、起吊设备必须有限位器、防脱钩等装置，严禁人工提升；
4、所有进入孔内施工的人员必须佩戴安全帽，孔内挖土人员的头顶部位应设置护盖，取土吊斗升降时，挖土人员应在护盖下面工作；
5、人工挖孔，除应经常检查孔内的气体情况外，还要遵守相关规定：挖孔人员下孔作业前，应先用鼓风机将孔内空气排出更换；二氧化碳气体含量超过0.3﹪时，应采取通风措施。

对含量虽不超过规定，但作业人员有呼吸不适感觉时，亦应采取通风或换班作业等措施；
6、人工挖孔超过10m深，应采用机械通风，并必须有足够保证安全的支护设施，当使用风镐凿岩时，应加大送风量，吹排凿岩产生的石粉；
7、人工挖孔桩采用混凝土护壁时，每挖深1m（土质不好还应适当减少），应立即浇筑护壁，护壁厚度不小于10cm；
8、人工挖孔桩采用混凝土护壁时，应对护壁进行验收，第一圈护壁要做成沿口圈，沿口宽度要大于护壁外径30cm，口沿处要高出地面20cm以上，孔内护壁应满足强度要求，孔底末端护壁应有可靠防滑壁措施；
9、出碴应随出随运，严禁井口1m范围内堆放弃碴。

每次出碴量严禁超过提升额定荷载的75%且不得大于盛碴容器容量的2/3；
10、凡孔内有人作业时，孔上必须有监护人员，3m以内不得有机动车辆行驶或停放；
11、桩基位于陡坡位置时，必须先开挖施工平台，做好边坡防护和周边围栏后可开挖；
12、挖孔桩孔内岩石需要爆破时，应采取钱眼爆破法，严格控制用药量，并按国家现行的《爆破安全规程》（GB6722-2003）中的有关规定办理；
13、孔桩在长时间不施工时必须对孔口进行覆盖，严防人畜不慎落入孔内发生坠落事故。

14、所有桩基施工现场安全警示标志、操作规程等必须齐全且设置在醒目位置。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合
项目
工程地点
人民北路东侧、
荷花小学西侧
结构和层数框剪，地下1层、
地上17-18层
建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称土方开挖（4.7m）
起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1．挖土中发现管道、电缆及其它埋设物应及时报告，不得擅自处理。

2．挖土时要注意土壁的稳定性，发现有裂缝及倾坍可能时，人员要立即离开并及时处理。

3．每日或雨后必须检查土壁及支撑稳定情况，在确保安全的情况下继续工作，并且不得将土和其它物件堆在支撑上，不得在支撑下行走或站立。

混凝土支撑梁底板上沾粘物必须及时清除。

4．机械挖土，启动前应检查离合器、钢丝绳等，经空车试运转正常后再开始作业。

5．机械操作中进铲不应过深，提升不应过猛。

6．机械应停在坚实的地基上，如基础过差，应采取走道板等加固措施，不得将挖土机履带与挖空的基坑平行2m停、驶。

运土汽车不宜靠近基坑平行行驶，防止坍方翻车。

7．配合挖土机的清坡、清底工人，不准在机械回转半径下工作。

8．向汽车上卸土应在车子停稳定后进行，禁止铲斗从汽车驾驶室上越过。

9．场内道路应及时整修，确保车辆安全畅通，各种车辆应有专人负责指挥引导。

10．车辆进出门口的人行道下，如有地下管线(道)必须辅设厚钢板，或浇筑混凝土加固。

11．在开挖基坑时，必须设有确实可行的排水措施，以免基坑积水，影响基坑土结构。

12．基坑开挖前，必须摸清基坑下的管线排列和地质开采资料，以利考虑开挖过程中的意外应急措施(流砂等特殊情况)。

13．开挖出的土方，要严格按照组织设计堆放，不得堆于基坑外侧，以免引起地面堆载超荷引起土体位移、板桩位移或支撑破坏。

14．挖土机械不得在施工中碰撞支撑，以免引起支撑破坏或拉损。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称诸暨嘉悦中心·梓园商住综合
项目
工程地点
人民北路东侧、荷花小学西
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积73512m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称基坑支护
起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、所有操作人员应严格执行有关"操作规程"。

2、现场施工区域应有安全标志和围护设施。

3、基坑施工期间应指定专人负责基坑周围地面变化情况的巡查。

如发现裂缝或塌陷，应及时加以分析和处理。

4、坑壁渗水、漏水应及时排除，防止因长期渗漏而使土体破坏，造成挡土结构受损。

5、对拉锚杆件、紧固件及锚桩，应定期进行检查，对滑楔内土方及地面应加强检查和处理。

6、挖土期间，应注意挡土结构的完整性和有效性，不允许因土方的开挖遭受破坏。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点人民北路东侧、荷花小学西侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称1#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间2014.3.31 拟结束时间2014.4.6
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称3#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间2014.3.31 拟结束时间2014.4.6
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称5#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称4#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称6#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称7#楼地下室一层（5.15m）支模架工程起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日
工程名称梓园工程地点
侧
结构和层数框剪，地下1层、地上17-18
层
建筑面积71806m2
建设单位浙江嘉城置业有限公司
监理单位绍兴市城建监理有限公司
施工单位浙江万达建设集团有限公司
重大危险源名称1#楼一层（5.2m）支模架工程
起始时间拟结束时间
安全监控责任人联系电话
控制措施：
1、剪力墙模板安装剪力墙横竖围檩间距450mm*600mm，内墙￠14螺栓间距450mm*600mm左右，墙内穿￠30mm螺栓，以便回收利用，螺栓可重复使用。

上下端围悬臂长度不大于200mm，钢管支撑系统排架主管间距800mm*800mm，水平钢管3道，第一道离地面200mm，第二道离地面1800mm，第三道在木龙骨底部，必须纵横连接，以保证其整体稳定性。

竖向加强杆外先套U形帽，再用螺帽固定，考虑到剪力墙用商品混凝土，底下3排拉结螺杆用双螺帽加强。

为保证模板施工准确，确保墙全垂直度和平整度，采用焊钢筋限位来控制墙厚度，同时以弹模板300mm控制线来进行校正，并可作为验收的依据，模板限位点焊在大规格钢筋上，楼板面向上50mm。

安装工程的所有预埋管，在模板封模前应安装固定牢固，位置尺寸复核准确后再封模板，模板的安装允许偏差及预埋件、预留洞的偏差必须满足规范要求。

2、顶板模板安装顶板采用￠48钢管搭设满支模架，立柱间隔距离为60mm*60mm，顶部木龙骨截面为60mm*100mm，龙骨间距不大于350mm，木龙骨接头要错开。

平台板铺设时必须平台板盖墙梁模，平台模拼缝处贴胶带纸。

3、柱模安装柱模板支模时，四周必须设牢固支撑或用钢管箍牢，避免柱模整体歪斜甚至倾倒，钢管柱箍的间距中1m以内为宜，并在柱模下方留一清扫孔，以便清除里面的杂物。

4、模板安装的自检模板支好后，首先要进行自检，填自检自评表，再上报项目部及监理公司进行验收，验收合格后做好交接手续，再进行下道工序施工。

项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日项目总监（签字）：
监理单位（盖章）年月日。