功血首次病程记录

功血首次病程记录

2010-10-25，11:00

患者,女，48岁因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院。

㈠病历特点:

1、患儿老年女性，已婚已育。

2、缘患者于一年余前无明显诱因出现月经絮乱，月经量增多，经期延长，多则长达十多天，呈不规则，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，无尿频、尿急、尿痛，无明显里急后重感，患者未予重视。今年8月份曾因阴道流血20天，量多，偶伴头晕，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，到沙田卫生院就诊，行诊刮术，予抗炎、止血、补液等治疗，因重度贫血，予输血治疗，治疗后症状好转出院，出院后无阴道流血。现10天前无明显诱因再次出现阴道流血，量多，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，今未进一步治疗，到我院就诊，B超提示“宫腔积液”，门诊拟“更年期功血？”收住本科。自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。

3、查体：T36.8℃，P72次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神清，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P68次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。

4、辅助检查：2010-10-24我院门诊B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。

㈡诊断及鉴别诊断:

1、诊断:阴道流血查因：①功血？②子宫内膜病变？

诊断依据:1、患者老年女性，因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院；2、妇检：外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，

阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。3、B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。

2、鉴别诊断:

1、子宫腺肌病

①支持点:不规则阴道流血，月经量增多，经期延长，多则长达十多天。

②不支持点:妇检子宫未及异常；B超未见子宫肌瘤。

③结论:可排除。

㈢诊疗计划:

1、完善相关检查：三大常规、凝血功能、生化全套、心电图等检查。

2、予抗炎、止血等对症治疗。

住院医师:

上级医师: