功血首次病程记录
青春期功血典型病历
2000-9-26
子宫4.6´3.5´2.0cm，内膜厚0.9cm，宫腔内近宫底处见0.6´0.6cm无回声，左卵巢1.2´2.0cm，右卵巢2.0´1.0cm。诊断：宫腔内少量积液。
性激素水平
2000-9-26
LH 0.9mIU/ml；FSH 5.3 mIU/ml；E2 1911.5pg/ml；T 0.1ng/dl
2002-9-26
WBC 7.6×10^9/L；Gran 53.4%；Lym 36.7%；HgB48g/L；HCT16.4%；Plt 347×10^9/L
2000-9-28
WBC 13.1×10^9/L；Gran 61.9%；Lym 29.4%；HgB76g/L；HCT 23.7%；Plt 344×10^9/L
（文字部分内容）本例无病理结果
见附件（光盘中的cs.wmv文件）
病理诊断
（图片备注）
（分期诊断）
（图片名称）
研究进展
题目
（文字内容）
参考文献
பைடு நூலகம்题目
作者
出处
摘要（小于1200字）
关键字
Mechanisms of abnormal uterine bleeding.
Livingstone M, Fraser IS.
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Chinaobgyn.jpg
青春期功血典型病历
基本情况
患者姓名
张××
病历号
C690675
性别
女
出生日期
1984-7-8
体重
58kg
身高
158cm
血型
O型
Rh因子
＋
入院日期
异常子宫出血入院记录+首次病程记录
广州XX医院入院记录病区：综合住院病区姓名：冯小君性别：女年龄：44岁床号：22 住院号：001188姓名：冯小君出生地：广东省广州市性别：女职业：无业年龄：44岁入院日期：2019-01-21 16:09:46民族：汉族记录时间：2019-01-21 16:09:46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天。
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：患者2001年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。
6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：平素月经规则，周期28-35天，经期5-7天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
异常子宫出血入院记录首次病程记录
异常子宫出血入院记录+首次病程记录入院记录患者姓名：张女士年龄：35岁性别：女入院时间：2023年6月12日入院方式：步行入院主诉：异常子宫出血现病史：张女士自述，从2023年5月开始，出现月经不规律，经量增多，经期延长，偶有下腹隐痛。
曾自行口服药物（具体不详），症状略有改善。
但出血仍未得到有效控制，严重影响日常生活和工作。
此次因出血持续约10天，且出血量较大，故前来我院妇科就诊。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无外伤手术史。
无输血史。
个人史：患者从事办公室工作，生活规律，无烟酒等不良嗜好。
无冶游史。
婚姻家庭情况：已婚，有一子，夫妻关系和睦。
家庭支持系统良好。
体检：T: 37℃ P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg神志清楚，精神状态良好。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛。
肝脾肋下未触及。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
妇科检查：外阴发育良好，阴道通畅，阴道壁无充血。
宫颈光滑，无糜烂样改变。
宫体增大，质地中等，活动度好，无压痛。
双附件区无压痛。
实验室检查：血常规：血红蛋白105g/L 红细胞3.5×1012/L 血小板200×109/L尿常规：正常肝肾功能：正常凝血功能：正常盆腔B超：子宫肌瘤可能性较大，具体待进一步检查。
诊断：1.异常子宫出血2.子宫肌瘤（可能性大）首次病程记录：时间：2023年6月12日患者张女士，女，35岁，因“异常子宫出血”入院。
入院后进行了一系列的检查和评估，现将初步诊断和后续治疗方案说明如下：诊断：1.异常子宫出血：患者的症状和体征符合异常子宫出血的诊断标准。
具体病因待进一步检查确定。
2.子宫肌瘤（可能性大）：根据盆腔B超检查的结果，子宫肌瘤的可能性较大。
但具体诊断需要进一步的检查和评估。
初步治疗方案：1.针对异常子宫出血的症状，给予对症治疗，如止血、抗炎等。
功能性子宫出血病历模板
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
崩漏首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“功能性子宫出血”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。
曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日感病情加重，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“功能性子宫出血”收住院。
入院症见：月经周期紊乱，经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面浮肢肿，面色淡黄，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。
2、既往史：既往有风湿病史。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
功血大病历
入院病历姓名：唐玉娥籍贯：渝奉性别：女职业：学生年龄：16岁婚否：未婚民族：汉族入院日期：2008-8-21 11：10病史陈述者：患者本人采集日期：2008-8-21 11:10可靠程度：可靠完成日期：2008-8-21 14:30联系电话：无家庭地址：长安乡歇马村3组主诉：阴道不规则流血2＋月,加重1＋天。
现病史：患者月经初潮15岁，平时月经周期30-50 天，经期7-8天，经量中，2月前患者月经来潮，经量时多时少，有血凝块，伴有头昏、心慌、乏力，无腹痛，无畏寒、发热，1月前在二门诊给予口服药物治疗后（具体用药不详）症状无好转，昨日阴道流血增多,超过平时月经量（家属估计估计昨日出血量约200ml），心慌、乏力加重，逐来我院就诊，以“青春期功血，失血性贫血”收入院。
自患病以来，患者精神、饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，中学生，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：15岁月经初潮，周期30-50天，经期7-8天，经量中，无痛经史。
婚育史：未婚。
家族史：否认传染病及遗传病史，父母体健。
体格检查Ｔ36.5℃Ｐ92次/分Ｒ20次/分BP117/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，重度贫血貌，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。
唇色苍白，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
功能性子宫出血病历模板教学内容
功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
首次病程记录
首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。
3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。
三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。
2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。
异常子宫出血入院记录+首次病程记录
广州XX医院入院记录病区:综合住院病区姓名:冯小君性别: 女年龄：44岁床号：22 住院号:０01１８8姓名：冯小君出生地: 广东省广州市性别：女职业: 无业年龄：44岁入院日期: ２０１9-01—２1１6:0９:４6民族: 汉族记录时间：2019-01－２１1６：09：46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者: 本人可靠程度: 可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天.现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛,隐痛为主,伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄,宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断:盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作.201８年12月24日无明显诱因出现阴道流血,量中，色红,用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀,腰酸腰痛，未作任何治疗，２019年1月2日阴道流血较前减少，色红,用护垫即可,1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳,阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重,阴道流血较前增多，有血块,色红,需用卫生巾4－5块/日,腰骶坠胀，头晕,无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治,今来我院就诊,患者及家属要求住院治疗，门诊以“１、异常子宫出血２、盆腔炎性疾病”收入我科,患者精神一般，饮食、睡眠欠佳,体重无明显增减。
既往史:患者2０01年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术.６年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病"(具体用药治疗不详)。
否认“高血压、糖尿病”病史.否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详.个人史：出生原籍,未到过其她疫区,无不良嗜好.月经史:平素月经规则，周期２8－3５天，经期5-7天干净,经量正常，偶有痛经史,患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
PBL教学案例血液首次病程记录格式
2017-11.03 20:46 首次病程记录一、病例特点：1.想者陈来虎，男，48岁，已婚，工人，汉族，江西省上饶市鄱阳县人，因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力2月余対入院.2•患者于2月余前开始出现反复发热，发现“血三系”减少.白蛋白下降、甘油三酯升岛：抗感染后后无明显好转。
9〃25日來我院呼吸科住院治疗，经我科会诊后考世为噬血細胞综合征转入我科。
予以足叶乙^O.lgqddl-2+地塞米松15mg qd治疗噬血细胞综合征.经骨箭穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“ALK（・）间变大B细胞淋巴瘤（IV期B 组,IPI4分）、噬血细胞综合症”。
于2017-10-13予CHOPE方案化疗1周期•化疗过程顺利•化疗后继发IV。
骨舫抑制.肺部感染.口腔念珠菌感染，予抗感染、输血.升白细胞治疗，经过治疗后好转出院° 1周前患者出现发热，于我院再次住院1天，抗感染后略有好转，4天前患者自动要求出院后前往浙一医院治疗，期间持续发热.体温最岛3&5C,予邦达抗感染.米卡芬净真菌预防，地塞米松10mg静滴治疗。
现患者仍有发热，体温商于38.5自感双下肢酸胀，剑突下疼痛. 无咳嗽咳痰•无岡闷气急，无恶心呕吐.无腹痛腹泻.无抽播等.至我院急诊.为进一步诊治.急诊拟诊“ALK（・）间变大B细胞淋巴瘤（IV期B组,IPI4分）、噬血细胞综合症”收治入院。
3•査体：T： 37.79, P： 114 次/分，R： 20 次份,BP： 100/73inmHg o神志清，精神软，颈软，颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质韧.活动度可，有圧痛，皮肤未见瘀斑瘀点，巩膜轻度黄染：肺部呼吸音淸，未闻及干湿性啰音：心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音：腹平软,无明显压痛及反跳痛，肝肋下平脐•质中等，触及面光滑•触痛（+）,肝脏叩击病（+）：脾脏肋下4払质中等■触及血•光滑.未触及肿块：肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分：双下肢无肿胀，病理征未引出。
功能性子宫出血病历模板复习进程
功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
最新功能性子宫出血病历模板
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
首次病程记录
首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。
该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。
首次病程记录模板
首次病程记录患者童晓燕，女，27岁。
因“颈部肿大伴疼痛一月余，疼痛进行性加重20天”于2017年11月8日入院。
病史特点如下：患者系青年女性。
自述1月余前感冒，有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状。
10月1日出现发热，体温自测37.5摄氏度，右侧颈部肿大伴疼痛，有轻微压痛，吞咽时疼痛，疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷，自服止痛药布洛芬，无缓解。
同时出现爬楼后气喘心累，活动耐量下降。
步行超10分钟即自感较累，汗多，夜间畏寒，食欲增强，食量增大，自述易感饥饿，体重先下降后逐渐恢复，具体变化不详。
10月5日于自贡市第一人民医院就诊，行血常规、血生化、甲功、甲状腺彩超、心电图等检查。
血生化提示CRP：11.4mg/L，甲功检查示TSH：0.088mIU/L，彩超提示甲状腺双侧叶见多个弱回声区，甲状腺右叶多个低回声团。
诊断亚甲炎，予甲强龙口服治疗。
治疗后症状明显缓解，激素减量后症状反复，出现左侧颈部疼痛并放射至左侧头面部，多汗。
为求进一步诊治来我院。
患者自患病以来，体重先下降后恢复，大便次数增多，暗黑色，小便未见异常，精神尚可，疼痛时难以入眠，食欲增加，食量增大。
既往身体状况良好。
19年前因外伤致动脉出血输血，具体不详，对青霉素过敏。
14岁接种乙肝疫苗，2年前于自贡市保健院检查为乙型肝炎，未予特殊处理。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
月经规律，初潮13岁，月经周期30天，月经期3天。
月经量少，色暗红，有血凝块。
末次月经，阴道无异常分泌物。
G3P1，丈夫、孩子体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。
查体示甲状腺II度肿大，触诊有沙粒感，局部轻微触痛，无结节。
初步诊断：亚急性甲状腺炎诊断依据：1.症状出现前有上呼吸道感染症状。
2.甲状腺肿大，有疼痛、压痛。
早期表现为高代谢症候群，后转为甲状腺功能减退表现。
3.外院甲状腺功能检测提示TSH降低，CRP 增高。
超声检查甲状腺多发低密度局灶病变。
鉴别诊断：1.急性化脓性甲状腺炎。
功血病历
入院记录姓名 xxx 家庭住址西渠镇居委会性别女工作单位无年龄 41岁入院日期 2015-5-21-11：30籍贯民勤病史采取日期 2015-5-21-11：30婚否已婚病史记录日期 2015-5-21-11：40民族汉族病史陈述者患者本人职别居民可靠程度可靠主诉：经期延长、经量增多10余天，加重一天。
现病史：患者往日月经周期规律，于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天，经期延长达5—10天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生纸3-4包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕，活动后加重，自认为月经紊乱，未行任何检查及治疗。
本次月经来潮阴道流血持续10余天，量时多时少，自测尿HCG（-），在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳，阴道流血量较前明显增多，伴有较多积血块，有时阴道流血延双下肢流出，日用卫生纸1-2包，疲乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡样物，来我院就诊，诊断为“功血”，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止血、消炎、对症治疗（具体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来我院就诊，门诊以“功血”收住。
患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：既往有胆结石病史，2003年3月胆囊结石手术，否认急慢性传染病病史及接触史，无局灶病病史及长期用药史，无药物过敏史及外伤，预防接种史不祥，无冶游、性病史。
其它各系统查询无异常史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症等发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
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功血首次病程记录
2010-10-25，11:00
患者,女，48岁因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院。
㈠病历特点:
1、患儿老年女性，已婚已育。
2、缘患者于一年余前无明显诱因出现月经絮乱，月经量增多，经期延长，多则长达十多天，呈不规则，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，无尿频、尿急、尿痛，无明显里急后重感，患者未予重视。
今年8月份曾因阴道流血20天，量多，偶伴头晕，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，到沙田卫生院就诊，行诊刮术，予抗炎、止血、补液等治疗，因重度贫血，予输血治疗，治疗后症状好转出院，出院后无阴道流血。
现10天前无明显诱因再次出现阴道流血，量多，无伴腹痛、腹胀，无畏寒发热，无头晕眼花，今未进一步治疗，到我院就诊，B超提示“宫腔积液”，门诊拟“更年期功血？”收住本科。
自发病以来，患者精神、胃纳良好，二便正常。
3、查体：T36.8℃，P72次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，神清，精神好，自动体位，胸廓对称，心率P68次/分，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，四肢活动好，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科情况：阴毛呈倒三角行分布，外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。
4、辅助检查：2010-10-24我院门诊B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:阴道流血查因：①功血？②子宫内膜病变？
诊断依据:1、患者老年女性，因“月经絮乱，不规则阴道流血一年余”入院；2、妇检：外阴发育正常，已婚已产式，色素正常，前庭大腺无红肿，会阴正常，尿道口无赘生物，
阴道畅，壁光滑，见阴道流血，色暗红，伴块状内膜样组织排出，宫颈常大,表面光滑，子宫前位，常大，无压痛，双侧附件未触及异常。
3、B超示：宫腔积液；右侧卵巢飞赘生性囊肿（大小约2.8x2.3cm），建议第3天到第7天复查。
2、鉴别诊断:
1、子宫腺肌病
①支持点:不规则阴道流血，月经量增多，经期延长，多则长达十多天。
②不支持点:妇检子宫未及异常；B超未见子宫肌瘤。
③结论:可排除。
㈢诊疗计划:
1、完善相关检查：三大常规、凝血功能、生化全套、心电图等检查。
2、予抗炎、止血等对症治疗。
住院医师:
上级医师:。